陸曉娜 王歡 王盛 尤建軍 張波 綜述 范飛 審校

自體軟骨移植屬于自體活組織移植，不發(fā)生免疫排斥反應，很少發(fā)生吸收、感染等并發(fā)癥，軟骨與周圍組織形成纖維連接而獲取營養(yǎng)后，軟骨細胞即成活，能進行正常代謝活動，很少發(fā)生退行性變[1]。因此，自體軟骨移植技術是目前修復效果比較可靠的方法之一。但是，軟骨移植后的存活能力和再生能力仍有待改善。

1 自體軟骨移植物來源

自體軟骨移植物可以避免非自體移植物產(chǎn)生的炎癥、感染、材料外露及瘢痕組織過多等風險。鼻整形中的軟骨來源主要有3個[2-3]：鼻中隔、耳廓和肋軟骨。過去顱骨和髂骨[4]都曾被用作鼻整形術中結構移植物的補充來源，但軟骨的使用避免了對這些組織的損傷。此外，軟骨移植物在外觀上更加自然。但自體軟骨移植物也受軟骨大小、深度和自體移植物可用性的限制[1，5-6]。

1.1 鼻中隔軟骨

鼻中隔軟骨是天然的鼻整形移植材料，具有合適的硬度、彈性、形態(tài)及無偏曲、易雕刻等特點。自體鼻中隔軟骨移植因不需開辟第二術野，容易切取，且可去除鼻中隔軟骨以改善氣道，同期可解決鼻中隔偏曲等問題。因此，鼻中隔軟骨是常用的結構移植物，可以作為鼻背填充移植物、鼻中隔撐開移植物、鼻小柱支撐移植物、鼻中隔延長移植物、鼻尖之盾狀移植物和鼻翼緣輪廓線移植物[7]等進行鼻的美容和修復。

1.2 耳廓軟骨

耳廓軟骨[8]的采集一般來自耳甲舟和耳甲腔，耳甲軟骨彈性好，韌性好，量相對充足。采集時首選耳后入路，這樣形成的瘢痕可位于耳后溝。手術對供區(qū)損傷很小，大部分恢復后極少甚至沒有形狀改變或瘢痕形成。利用耳甲軟骨特有的韌性及弧度，可作為外側腳支撐移植物和覆蓋軟骨移植物修復重建鼻翼及鼻尖[7]。

1.3 肋軟骨

在鼻中隔或耳廓軟骨不足或缺乏的情況下，也可采用肋軟骨。肋軟骨來源豐富，可提供較強支撐，韌性較好，能更好地對抗術中、術后所產(chǎn)生的各種應力[9]。適用于鼻背、前頜骨及梨狀孔凹陷填充移植，鼻小柱支撐移植，鼻中隔修復等[7]。

2 提高自體軟骨移植物活性的主要方法

2.1 軟骨碎片或顆粒移植

自Konig第一次將軟骨移植應用于臨床以來，軟骨移植在整形外科廣受歡迎。1926年，Mannheim進行了肋軟骨移植；1941年，Peer[10]進行了鼻中隔軟骨移植；Cottle[11]第一次使用了軟骨碎片移植進行鼻重建。

2.1.1 軟骨碎片移植

雖然軟骨移植物不需要血管化且通常不易被吸收，但是由于其內在的物理和生物力學特性，軟骨移植物在一定程度上會產(chǎn)生折疊和變形，長期以后會傾向于恢復原來的狀態(tài)[12]。有報道認為該現(xiàn)象會導致術后晚期受區(qū)扭曲和畸形[10，13-14]。軟骨碎片打破了軟骨移植物原有的力學性能，Breadon等[15-16]報道，軟骨碎片可以保持其原有的生物活性并形成新的軟骨組織；但是，也有報道認為軟骨碎片也可能導致廣泛的壞死[17]。Rudderman等[18]也報告了保留了70%體積的軟骨碎片其生物活性表現(xiàn)為新鮮碎軟骨移植的70%～90%。Guyuron等[19]認為軟骨碎片移植物的生物活性表現(xiàn)為新鮮軟骨的87.5%。Bujia等[20-21]使用體外培養(yǎng)技術發(fā)現(xiàn)，10%嚴重破損的軟骨細胞仍然可以保持生物活性，中度破損的軟骨細胞的活性是30%，軟骨顆粒的生物活性是85%，完整軟骨的生物活性是90%。

輕微壓碎但仍然保持完整性的軟骨移植物的外圍可以產(chǎn)生明顯的新軟骨生成，軟骨破碎的程度是一個影響軟骨活性的重要因素。輕微破碎的軟骨移植物可以誘導軟骨細胞的增生以及軟骨化骨反應，同時保留生存能力。新形成的軟骨和骨骼可以幫助減輕和平衡鼻背部軟骨的吸收。

2.1.2 軟骨顆粒移植

在鼻整形過程中，如果病人的皮膚較薄，軟骨移植物即使經(jīng)過精心切割，移植物的邊緣依然可能突顯，導致鼻背部輪廓不規(guī)則，在手術遠期發(fā)生的可能性更高。McKinney[22]推廣了一種方法，即將自體軟骨薄片移植物復合厚度小于1 mm的軟骨顆粒掩蓋殘余畸形。

軟骨顆粒是一種被切割成多面體的粒子，通常直徑為0.5～3 mm。是在1943年首次由Peer[10]提出的，后來由Erol[23-25]推廣。Peer[10]的研究表明，肋軟骨顆粒被埋植在皮下后依然可以保持活性。組織病理學檢查顯示，沒有軟骨細胞的退行性變化，沒有侵犯其他組織或被吸收的情況發(fā)生。相同的報告表明軟骨顆粒之間的空隙最初是由血液填充，后來漸漸被結締組織取代。這些空間的填補可以預防后期軟骨塊的攣縮。

軟骨顆粒移植并不是一項新的技術，而是一項用于改善輪廓形狀的新方法[26]。Young[27]第一次證實了軟骨顆粒移植物的活性：自體肋軟骨經(jīng)過切割，播種在狗的腹直肌筋膜內，可保持活性并與纖維組織融合。Peer[10]第一次在臨床中應用軟骨顆粒，他在使用自體肋軟骨修補額部凹陷后，觀察到修補面輪廓漸發(fā)展至不規(guī)則，但不足以進行二次手術，于是使用肋軟骨顆粒成功修復了顱骨的缺損和乳突瘺，并完成了耳再造。Erol[23-25]使用Surgicel包裹的軟骨顆粒移植物在一期和二期鼻整形中修復鼻背部，滿意修復鼻整形術后的輕微變形。

軟骨顆粒是很好的填充組織，但在植入和維持方面仍存在問題。有方法是將軟骨顆粒裝入袋內，通過小切口噴灑到目標區(qū)域；還有方法將軟骨顆粒包裹在Surgicel中后再植入。有研究表明，纖維素包裹的軟骨移植物較裸軟骨移植物顯示更高的膠原蛋白含量；裸軟骨移植物表現(xiàn)出明顯的軟骨細胞增殖，而纖維素包裹的軟骨移植物沒有增殖現(xiàn)象[28-29]。Coster等[30]首次證明了軟骨顆粒的活性。軟骨顆粒有許多優(yōu)勢，可塑性好，不易被發(fā)現(xiàn)，在皮下保持光滑的輪廓。Daniel[31-32]報道軟骨顆粒較異體移植物有更好的抗感染能力和更好的韌性，輕微的變形很容易由軟骨顆粒糾正，且由于軟骨顆粒的抗吸收能力，手術時不需要進行過矯正[33]。

2.2 包裹

自體軟骨移植[4]擴充軟組織的方法廣泛應用于整復外科手術中，由于其低并發(fā)癥如異物反應和感染等，已經(jīng)成為一項常規(guī)技術。軟骨移植技術雖然在不斷進展，但是仍然存在一些問題，包括包裹、生物活性、可見性、擠壓和移植后遠期完整性。此外，軟骨移植存在潛在的缺陷，包括供體限制、吸收速率的不可預測性、塑形困難以及二次手術風險。1943年，Peer[10]發(fā)表了一篇關于使用軟骨顆粒移植的文章，使用軟骨顆粒進行包裹后移植，吸收速率降低，包裹的負效應由于使用了軟骨顆粒也相應降低。

2.2.1 羊膜包被

羊膜是一種同源的生物材料，已被用于多種組織填充和手術重建[34]。它容易獲取且較為廉價，沒有移植排斥反應發(fā)生。Tseng等[35]認為，人羊膜具有的較厚的基底膜及無血管的基質是移植成功的關鍵。羊膜具有抗炎、抗菌、抗瘢痕生成、抗血管生成的作用，并富含生長因子、類固醇激素以及水解酶，可以促進上皮細胞遷移和分化，可以被用來作為一種生物敷料治療皮膚傷口和潰瘍[36]，或作為一種輔助組織用來防止腹腔黏連的發(fā)生。

羊膜可以新鮮使用或保存，在凍存條件下，羊膜一年內有效[35-36]。羊膜可以經(jīng)過乙二胺四乙酸處理去除上皮細胞。經(jīng)過冷凍干燥、真空、殺菌、25 KGy的伽馬射線處理后凍存的羊膜，仍然可以保留大部分的物理、生物和形態(tài)學特征。保存的羊膜最明顯的優(yōu)勢是可以重復進行血清學測試，甚至是在孕婦捐贈羊膜6個月后。后期進行的血清學測試可以降低疾病傳播的風險，可以渡過肝炎的窗口期。

1910年，羊膜作為外科材料第一次在皮膚移植中使用。羊膜的主要用途是在耳鼻喉科中用作鼓膜移植材料，生成更好的氣管上皮以覆蓋口腔和鼻腔的缺陷，并對頭部和頸部燒傷進行治療[37]。

羊膜經(jīng)處理后可以用作生物敷料，而不產(chǎn)生有活性或增殖的細胞。一段時間后，在光學顯微鏡下羊膜的可見度會減弱，但是在電子顯微鏡或熒光纖維鏡下仍然可見。正常情況下，軟骨由軟骨膜提供營養(yǎng)，當軟骨被移植，筋膜可以提供營養(yǎng)并有利于營養(yǎng)的擴散。實驗表明，將軟骨包被在羊膜中，軟骨的生物活性有所增加[34]。羊膜厚度小于0.3 mm，允許擴散，沒有血管化、纖維化、壞死或鈣化發(fā)生在包被的軟骨中。這表明軟骨包裹在羊膜內是可行的，羊膜的功能類似軟骨膜或筋膜在幫助軟骨進行營養(yǎng)擴散。

由于人羊膜不發(fā)生免疫反應，感染率低，且容易獲得，術前術后并發(fā)癥發(fā)生率低，不需要免疫移植，故是較好的移植材料。新發(fā)展的保存技術以及羊膜與纖維蛋白膠的聯(lián)合使用，使得羊膜更受歡迎。

2.2.2 軟骨膜鏈接

軟骨膜[38-39]是鼻整形中另一種常用的材料，既可以幫助軟化下方移植物，又可掩蓋移植物放置時的不規(guī)整。軟骨膜可以來自耳廓和肋骨。理想的軟骨移植物顆粒[40]是由結締組織相連的小顆粒，軟骨膜可以用于連結。它緩和由于切割造成的銳利的邊緣，保持小顆粒不被撕裂或失去結構的完整性，并為軟骨顆粒提供營養(yǎng)支持。這種軟骨顆粒和軟骨膜的聯(lián)合應用[40]，使得通過移動軟骨顆粒而任意形成特定的移植物形狀成為可能，并埋植在皮膚下用以改善潛在的移植物遠期變形。

2.2.3 筋膜包裹

自體筋膜移植[41]已廣泛應用于修正不規(guī)則的鼻背部和鼻尖成形術中。顳筋膜可以將軟骨顆粒集中成一個軟骨塊，利于塑性。顳筋膜包裹[26]的軟骨顆粒的重量和組織學形態(tài)較好，存活率較高。此時顳筋膜的性質類似于軟骨膜，促進新血管形成，防止炎癥反應，減少吸收的發(fā)生，使軟骨顆粒維持移植時的形態(tài)。筋膜為軟骨顆粒提供了一個溫和、穩(wěn)定的移植環(huán)境，保持軟骨顆粒的長期穩(wěn)定性，同時保證了輪廓的光滑。但是軟骨顆粒自體筋膜包裹的缺點在于供體損傷和筋膜來源有限[42]。

Daniel等[31]描述了在91例鼻整形中成功使用顳筋膜包裹軟骨顆粒移植，效果維持超過2年。Daniel等報道[43-44]，包裹于Surgicel中的軟骨顆粒由于對Surgicel的異物反應，在6個月內會被吸收，而包裹于顳筋膜的軟骨顆?；钚栽黾?。筋膜包裹的移植物活性低于裸移植物但是高于包裹于Surgicel中的移植物[5]。筋膜會在兩方面降低移植物的活性：一是筋膜可能形成一個軟骨組織和受體組織之間的屏障，影響血液擴散到軟骨移植物；二是同種異體組織之間產(chǎn)生抗原性反應。

2.2.4 速即紗（Surgicel）

速即紗（強生公司）是一種由糖醛酸和纖維素組成的復合材料，可作為局部止血劑。Surgicel包裹的軟骨移植物缺乏神經(jīng)膠質酸性蛋白纖維的染色[16，45-47]，即沒有顯示再生能力，但軟骨基質的膠原蛋白海量增加。膠原蛋白含量的增加使得移植組織的結構穩(wěn)定。Surgicel可以使得軟骨顆粒移植后經(jīng)歷一個短暫的相對缺氧期，約48 h，可能導致再生能力喪失。

2000年，Erol[25]將Surgicel包裹的微移植物或軟骨顆粒移植物應用于2365例患者超過10年，表現(xiàn)出了穩(wěn)定、長期的效果。2003年，Elahi等[48]報告使用Erol的方法得到相似的結論，但是遠期的臨床和組織學研究結果不符。Yilmaz等[47]認為包裹于Surgicel中的軟骨移植物缺乏增殖性。Cakmak等[49]的實驗發(fā)現(xiàn)，包裹在Surgicel中的軟骨移植物的存活率僅有10%。Surgicel抑制移植軟骨增殖的同時也抑制軟骨的存活。2004年，Daniel等[31]研究表明，使用Surgicel包裹的方法軟骨移植物出現(xiàn)了不可接受的吸收現(xiàn)象[8]，他們用自體軟骨筋膜替代Surgicel獲得了更穩(wěn)定的結果。使用Surgicel，存在包括術后吸收性、無法預測的移植物存活性和由于異物反應導致的軟骨再生等缺陷[50]。

2.2.5 異體去細胞真皮（AlloDerm）

AlloDerm是保存人真皮基質的真皮替代品，可解決自體筋膜包裹存在的供體部位瘢痕、再手術時間和筋膜來源有限等問題[26]。AlloDerm作為一種人類真皮替代品，表皮和細胞組織被去除，僅保留Ⅳ型和Ⅶ型膠原蛋白、彈性蛋白、層黏連蛋白和部分真皮基質。由于缺乏Ⅰ和Ⅱ類主要組織相容性抗原，被接受為原生組織，不會引起免疫或異物反應反應。廣泛用于重建皮膚、鼻中隔和背缺陷[51-52]、修正瘢痕和皺紋酒窩、乳房重建、胸壁缺損修復等。

1996年，Jones等[53]將AlloDerm應用于隆鼻術中，組織學顯示有新生血管植入。由于AlloDerm在鼻整形術中會部分吸收，可用于修復鼻部畸形。Eppley[54]的實驗表明，血管化程度與AlloDerm厚度成正比。證實AlloDerm與自體筋膜相似，顯示了良好的再生軟骨細胞能力。

2.2.6 酯化透明質酸（HYAFF）

透明質酸（HA）是一種天然的胞外多糖，參與構成身體組織的細胞外基質，具有高度生物相容性。由于具有有利于傷口愈合和抗黏連的屬性，HYAFF可作為輔助材料在中耳和鼻竇內窺鏡手術中使用[55]，可維持軟骨的完整性和存活[16]，從而增加了臨床的可預測性和避免過矯正。

研究表明，移植物包裹在HYAFF中顯示外圍軟骨增殖，細胞外基質中膠原生成增加，軟骨細胞保持生存能力[16，56]。因為HYAFF是酯化形式的，其物理性質更像一塊海綿，使其成為理想的包裹材料。壓縮HYAFF可以輕松修剪以允許插入任何手術部位，中耳手術后6周后殘余量極少[57]。HYAFF可以促進傷口愈合，具有更高的質量和更少的纖維瘢痕組織修復，從而防止鼻竇內窺鏡手術后黏連的形成[53]。2007年，Kazikdas等[58]報道了將軟骨移植顆粒包裹在HYAFF中的動物實驗。

2.2.7 脂肪干細胞

脂肪來源的干細胞與軟骨顆粒相混合可以增加軟骨顆粒的活性。脂肪來源的干細胞提高移植軟骨活性的可能原因如下：①刺激血管生成；②成纖維細胞膠原分泌增加；③干細胞分化。脂肪來源干細胞通過分泌生長因子誘導血管化，而血管化效應增加了血管生長進入移植組織的速度，防止無血管的移植物被吸收。

脂肪來源的干細胞可誘導軟骨細胞合成膠質纖維酸蛋白和蛋白聚糖[45]，也減少了炎癥反應的嚴重程度，這一效應可能歸因于其抗炎作用。

3 總結

軟骨移植廣泛應用于整形美容手術中。軟骨碎片或顆粒移植可以充分利用供體軟骨，提高移植后軟骨活性，產(chǎn)生更少的移植物遠期變形、吸收和供區(qū)并發(fā)癥。通過包裹技術可以為軟骨移植物提供一個相對穩(wěn)定的移植環(huán)境，可以增加軟骨移植物的活性和生存性，減少軟骨移植物的增殖和吸收，使手術遠期效果穩(wěn)定。包裹的方式有羊膜、軟骨膜、自體筋膜、Surgicel、AlloDerm、HYAFF等。與脂肪干細胞混合移植也可以起到相似的效果，尤以軟骨顆粒復合自體筋膜包裹的移植效果較好，但為避免供區(qū)損傷，羊膜和其他組織也可選擇。

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