閔沛如 喜雯婧 蘇薇潔 馮少清 Aurelia Trisliana 濮哲銘 張艷 章一新 Lucrezia Pacchioni

從1970年首次報道至今，肉毒毒素已有40多年的臨床應(yīng)用歷史。Carruthers等[2]首次報道了對65歲以下患者使用肉毒毒素糾正眉間皺紋的臨床研究。之后，肉毒毒素被廣泛應(yīng)用于如魚尾紋、下眼瞼皺紋、鼻唇線、額部皺紋和咬肌肥大等[3-5]。肉毒毒素注射技術(shù)的發(fā)展，以及其穩(wěn)定的特性保證了臨床的療效[6-7]。

近年來，隨著微創(chuàng)整形興起，大量患者選擇接受注射肉毒毒素治療。然而，由于肉毒毒素的部分用途并沒有足夠的體內(nèi)或體外研究支持[8-10]，基于臨床經(jīng)驗(yàn)而使用肉毒毒素注射成為了普遍現(xiàn)象，對于其藥理學(xué)機(jī)制和不良反應(yīng)則缺乏足夠的認(rèn)知[11]。

目前，對于額部除皺的患者，常規(guī)采取肉毒毒素注射予以改善。前額作為T字區(qū)的一部分，其油脂分泌常高于其他部位。Bulstrode等[12]首先報道了52名額部除皺患者中有3.8%產(chǎn)生皮膚干燥；Shah等[13]報道了以肉毒毒素真皮內(nèi)注射治療油性皮膚，而Rose等[14]對25例油性皮膚患者額部真皮內(nèi)注射肉毒毒素療效進(jìn)行了定量分析。這些研究表明，肉毒毒素能顯著減少皮膚油脂的分泌。

為了進(jìn)一步探討肉毒毒素對額部除皺患者皮膚油脂分泌的影響，我們設(shè)計了前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，在患者行肉毒毒素肌肉注射額部除皺后2周、4周、8周和16周時進(jìn)行隨訪。

1 方法

1.1 入組患者與入組標(biāo)準(zhǔn)

20名額部皺紋（中度到重度）患者（1名男性和19名女性），隨機(jī)分為兩組，組1平均年齡41歲(25～52歲)； 組 2平均年齡 48.8歲（31～58歲）。Fitzpatrick皮膚評分Ⅱ～Ⅳ度。任何面部曾行肉毒毒素或填充劑，化學(xué)剝脫，激光治療史，可見瘢痕或注射區(qū)域破潰，有面癱史，瘢痕疙瘩及人類免疫缺陷病毒史，懷孕及哺乳患者都不能入組。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計

組1：每個點(diǎn)2 U肌肉內(nèi)注射，組2：每個點(diǎn)4 U肌肉內(nèi)注射（表1）。患者注射前24h常規(guī)飲食，注射治療當(dāng)天禁用化妝品及護(hù)膚品。注射前2 h予以溫?zé)嵘睇}水洗臉后保持面部皮膚清潔干燥。使用無菌生理鹽水稀釋凍干A型肉毒毒素(Botox,BOTOX Cosmetic;Allergan,Irvine,CA)，每 2.5 mL 含有100 U，使用30號注射針頭。為減少個體偏倚，注射方法采用標(biāo)準(zhǔn)5點(diǎn)法（圖1）。術(shù)后2周、4周、8周及16周隨訪，觀察注射區(qū)域皮脂分泌情況。

表1 各組患者一般資料Table 1 The general information of the patients in each group

圖1 額部BTX-A五個注射點(diǎn)A、B、C、D、E外圍半徑0.5 cm區(qū)域、注射點(diǎn)外圍半徑0.6～1.5 cm環(huán)形區(qū)域、注射點(diǎn)外圍半徑1.6～2.5 cm環(huán)形區(qū)域的油脂分泌水平（黃色代表油脂分泌）。Fig.1 The sebum secretion on the region 0.5 cm far around the 5 injection point A,B,C,D,E,the region 0.6－1.5 cm far around the 5 injection point A,B,C,D,E and the region 1.6－2.5 cm far around the 5 injection point A,B,C,D,E(Yellow:sebum secretion)

1.3 結(jié)果評估

Sebumeter SM 815（Courage&Khazaka）是目前評估皮膚油脂分泌的金標(biāo)準(zhǔn)[15-16]。按照使用說明，將皮脂收集探頭放于額部皮膚上30 sec后，將皮脂收集探頭放入Sebumeter主機(jī)進(jìn)行光度測定，得到0～350 μg/cm2的數(shù)值。人體各部位皮膚油脂水平不同，面部70～100 μg/cm2為正?；蚋尚云つw，超過180～200 μg/cm2則為油性皮膚[17]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

隨訪數(shù)據(jù)錄入Excel表，使用方差分析進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

本研究共有20名患者入組，有1名患者在注射后4周因光敏性皮炎終止隨訪，最終19名患者參與并完成了本研究。

兩種不同劑量注射2周、4周、8周后額部注射點(diǎn)外圍半徑0.5 cm區(qū)域平均皮脂分泌水平較注射前顯著下降（P＜0.05），注射16周后注射點(diǎn)外圍半徑0.5 cm區(qū)域平均油脂分泌水平于注射前相比沒有顯著差異。注射2周、4周、8周、16周后，注射點(diǎn)外圍半徑1.6～2.5 cm環(huán)形區(qū)域平均油脂分泌水平顯著高于注射前（P＜0.05），注射點(diǎn)外圍半徑 1.6～2.5 cm環(huán)形區(qū)域皮膚的平均油脂分泌水平與注射前水平相比沒有顯著差異（表2）。

表2 注射點(diǎn)外圍半徑0.5cm區(qū)域（A）、注射點(diǎn)外圍半徑0.6～1.5 cm環(huán)形區(qū)域（B）、注射點(diǎn)外圍半徑1.6～2.5 cm環(huán)形區(qū)域（C）皮膚平均油脂分泌水平改變率Table 2 The average change rate of the sebum secretion on the region 0.5 cm far around injection point(A),the region 0.6-1.5 cm far around injection point(B)and the region 1.6-2.5 cm far around injection point(C)

注射后所有20例患者沒有發(fā)生注射肉毒毒素相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

人類皮膚油脂分泌由油脂生成、油脂儲存、表面輸出、角質(zhì)層滲透四部分構(gòu)成。皮脂毛囊單位在整個過程中起著重要作用，可根據(jù)其容量的大小和毛囊單位所屬毛發(fā)的尺寸分為終末毛囊、細(xì)毛毛囊和皮脂腺[17]。皮脂腺位于真皮層內(nèi)，其所屬毛發(fā)細(xì)小，常位于胸部、肩部、背部和面部。皮脂腺的油脂分泌水平常通過理化調(diào)節(jié)和內(nèi)分泌調(diào)控[18-27]。雄激素可通過一系列復(fù)雜的交互作用引起5α-還原酶高表達(dá)，最終增加皮膚油脂的分泌。而雌激素可通過抑制促性腺激素釋放、減少5α-還原酶活性，減少皮膚油脂的產(chǎn)生[26]；另外，生長激素也能增加油脂分泌。這些結(jié)果表明，油脂分泌因個體的性別、年齡、更年期和是否懷孕而不同[25-31]。Shah等[13]首先報道了使用真皮內(nèi)注射肉毒毒素治療油性皮膚的研究。Rose等[16]定量評估了油性皮膚治療前后皮脂分泌水平。這些研究提示，肉毒毒素可影響皮膚油脂的分泌。然而，從 Bulstrode等[12]首次報道了肉毒毒素額部除皺后發(fā)生皮膚干燥不良反應(yīng)后，并沒有相關(guān)的研究報道。由于大部分接受肉毒毒素治療的女性患者常規(guī)使用護(hù)膚及化妝品，肉毒毒素引起皮膚油脂分泌異常被忽略。本研究是針對額部除皺患者治療前后，皮膚油脂分泌水平進(jìn)行了前瞻性、隨機(jī)對照的劑量相關(guān)研究。

本研究結(jié)果表明，肌肉內(nèi)注射BTX可以顯著減少注射區(qū)域皮膚油脂分泌減少；但對于皮膚油脂減少的療效并不隨注射劑量而增加。兩種不同劑量注射的患者之間，減少油脂分泌的持續(xù)時間并沒有明顯差異，在治療后2～8周均可見面部油脂分泌減少。

Rose等[14]報道了其真皮內(nèi)注射肉毒毒素治療油性皮膚的實(shí)驗(yàn)研究，在前額部每個點(diǎn)注射4～5 U的Dysport（相當(dāng)于 1～1.25 U 的 Botox），注射后 1 周至3個月皮脂分泌水平顯著減少，認(rèn)為肉毒毒素可作用于皮脂腺梳毛肌的毒覃鹼受體，最終影響誘導(dǎo)脂肪細(xì)胞分化和油脂的產(chǎn)生。煙堿型膽堿能受體存在于人皮脂腺中，乙酰膽堿信號可刺激人皮脂分泌，隨后在體內(nèi)試驗(yàn)中使用肉毒毒素阻斷類膽堿信號，最終減少皮膚油脂的分泌。我們可以推論，患者出現(xiàn)皮脂分泌減少，是由于肌肉內(nèi)注射的肉毒毒素彌散進(jìn)入肌肉上方真皮組織及皮脂腺，最終通過一系列復(fù)雜的交互作用，引起皮脂分泌水平降低。這也解釋了真皮內(nèi)注射肉毒毒素對于皮脂分泌抑制的療效要高于肌肉內(nèi)注射的原因。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，注射肉毒毒素將會引起注射點(diǎn)皮膚油脂分泌減少，且在注射點(diǎn)外圍1.6～2.5 cm半徑處的皮膚油脂分泌水平將產(chǎn)生代償性增加。在注射后16周時，由于引起的注射區(qū)域皮脂分泌減少已經(jīng)恢復(fù)至正常水平，但注射點(diǎn)外圍半徑1.6～2.5 cm環(huán)形區(qū)域的代償性油脂分泌增多仍存在。造成這種現(xiàn)象的機(jī)制目前并不明確。Kligman等[32]認(rèn)為，皮膚油脂分泌存在一定的自調(diào)控作用，即通過復(fù)雜的交互作用維持局部皮膚油脂分泌平衡。這也解釋了本研究中肉毒毒素注射引起注射區(qū)域油脂分泌減少，但代償性增加周圍皮膚油脂分泌的原因。開展進(jìn)一步的體內(nèi)及體外研究將有助于明確其機(jī)制。

目前對于肉毒毒素注射引起皮膚油脂分泌改變的相關(guān)研究較少。本研究結(jié)果為肉毒毒素臨床應(yīng)用中減少皮膚油脂分泌的不良反應(yīng)提供了可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

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