田春紅田春娟

(1.武警北戴河療養(yǎng)院，066100；2.北京武警總醫(yī)院，100039)

肝癌的放射療法

田春紅1田春娟2

(1.武警北戴河療養(yǎng)院，066100；2.北京武警總醫(yī)院，100039)

肝腫瘤；放射療法；綜述

人類與肝癌的抗爭已經有100多年，在這個漫長的歷史過程中，人類治療肝癌的經驗越來越豐富，手段也日趨多樣。從早期的單純手術治療，到目前的手術、放療、介入治療等多種治療模式的綜合運用，肝癌正由以往的“不治之癥”逐漸變?yōu)楝F(xiàn)在的“部分可治之癥”。

縱觀人類治療肝癌的歷史，大致可以分成三個階段。分別是：以大肝癌整體切除為特點的第一次飛躍，以小肝癌局部切除為代表的第二次飛躍，以及以不可切除的肝癌經過治療后轉變?yōu)榭汕谐伟┑牡谌物w躍。有關專家研究后指出，每經歷一次治療模式的飛躍，都能使肝癌患者的1年生存率提高10%左右[1]。其中，前兩次飛躍都是在手術技術的改進中產生的，而目前正在經歷的第三次飛躍中，放射治療扮演起了最為重要的角色。希望通過本文對肝癌放療知識的介紹，能使更多的讀者認識并了解這種先進的肝癌治療模式，使更多的肝癌患者接受并選擇這種治療手段，進而從中獲益。

1 肝癌放療的歷史

1895年德國物理學家倫琴發(fā)現(xiàn)了X線，1896年居里夫人、貝克勒爾發(fā)現(xiàn)了鐳，這兩種射線源的發(fā)現(xiàn)為人類診治腫瘤奠定了基礎。鐳發(fā)現(xiàn)后不久，人們就認識到放射線的生物學效應，并于1898年治愈了第一例患者[2]。人們探索肝癌的放射治療開始于20世紀20年代，當時研究的結論是：對肝臟進行放射是危險的。因為正常肝組織對射線很敏感，在射線對肝癌細胞進行殺滅的同時，正常的肝臟細胞也無法幸免于難。正因為如此，幾乎沒有醫(yī)生對肝癌病人進行放射治療[3]。到了20世紀50年代，有關肝癌應用放射治療有一定療效的報道開始出現(xiàn)。1950年，美國人Pohle首先報道了一例巨大肝癌，放療后縮小至不能捫及并緩解1年。1956年，Ariel在其報道中指出如果癌灶不大，放射野不大，肝臟正常組織可以耐受放療[4]。此后，關于肝癌放射治療的報道相繼出現(xiàn)并逐漸增多。但大多為個別病例的報道。直到20世紀60年代，隨著日本學者高橋正治提出適形放療的概念，肝癌的放射治療才更多的被運用于臨床。這種新的放療模式，能夠依據腫瘤的形狀進行放療，不同于常規(guī)放療方法，適形放療的高劑量區(qū)在三維方向與腫瘤一致，這樣，可以使腫瘤區(qū)接受高劑量照射的同時，降低靶區(qū)周圍正常組織的照射劑量。這樣就突破了此前傳統(tǒng)放療模式治療肝癌的“瓶頸”。從那時開始，放療逐漸成為肝癌治療的重要手段[5]。

2 肝癌放療的種類

目前，放療已成為治療早、中晚期肝癌的一種重要方法。肝癌放療大體可分為常規(guī)放射治療和三維適形放療兩部分。其中，常規(guī)放射治療又前后經歷了全肝照射，局部肝照射和肝移動條照射三個階段。此外，隨著放療技術和放療設備的不斷更新改進，體部伽瑪刀治療肝癌，也顯示出一定優(yōu)勢。

2.1 全肝照射 這種放療模式興起于20世紀五六十年代。其特點顧名思義，是對整個肝臟進行放射治療，在殺滅腫瘤細胞的同時，也使正常肝細胞受到了較高的照射劑量。這種放療方式雖能使少數患者取得一定療效，但大多數患者會伴有黃疸、腹水等肝臟功能下降的表現(xiàn)，放射性肝炎也不少見。因此全肝照射逐漸被淘汰。

2.2 局部肝照射 隨著放療技術的進步，局部肝照射逐漸取代了全肝照射。與全肝照射相比，局部肝照射可減少正常肝組織的受照劑量，但未從根本上解決肝功下降的問題。

2.3 肝移動條照射 雖然此種方法曾經風靡一時，但無論從理論還是實踐，都存在嚴重缺陷：①在腫瘤上分割照射野，同一時間內腫瘤內劑量分布不均勻，在正常肝組織修復的同時，腫瘤的放射損傷也得到修復[6]；②治療周期長，而且劑量的計算相對復雜。鑒于以上原因，移動條照射近幾年已被國內外多數學者所摒棄。

2.4 三維適形放療 不同于傳統(tǒng)的放療技術，三維適形放療是應用三維治療計劃系統(tǒng)進行聚焦式照射，通俗地講，就是使腫瘤接受較大的照射劑量，而腫瘤邊緣劑量呈梯度下降，盡可能在保護腫瘤周圍正常組織的情況下提高腫瘤的照射劑量，達到腫瘤的精確定位、精確計算、精確治療的要求[7]。這種治療手段開始于20世紀90年代中期并逐漸被國內外肝癌放射治療的醫(yī)生所接受，成為眾多學者研究的一大熱點。

2.5 體部伽瑪刀治療 體部伽瑪刀是放療技術發(fā)展到立體定向放療階段的產物，與普通放射治療相比，它的放療精度更高，正常組織受量更小，能夠更大限度地使病變區(qū)接受高劑量，殺滅腫瘤細胞，同時減少對周圍組織的損傷。其高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向與病變的形狀一致，能達到高劑量、高精度、高療效、低損傷的放射治療目的。對于肝癌患者，伽瑪刀治療也已成為重要的治療手段。

3 放射治療的一般程序

目前，肝癌放射治療的一般程序如下，步驟1：全面了解患者的一般情況及查體，確定腫瘤分期并檢查器官的功能狀態(tài)。步驟2：患者進行CT掃描和CT模擬。運用CT模擬定位機獲取患者橫斷掃描影像圖，先予模擬定位，置參照標記于患者體表并使用體位固定裝置以保證準確重復。步驟3：勾畫靶體積和周圍正常結構，以保證腫瘤區(qū)獲得高劑量，同時盡量保護腫瘤周圍正常組織。步驟4：利用容積性CT數據進行解剖結構的虛擬模擬重建、設置射野、計劃劑量和選擇射線以優(yōu)化三維適形放療計劃。步驟5：利用線束軸向觀視功能設計合適的照射野；利用整體立體觀視功能設計線束投射方向，以確定照射中心位置和對多線束治療計劃進行綜合評價。步驟6：通過劑量面顯示、劑量統(tǒng)計和劑量－體積直方圖評估治療計劃。在反復的設計和修改后，確定最終計劃[8]。

4 放射治療的原理

放射治療是對腫瘤區(qū)域發(fā)射高能的射線來殺死腫瘤細胞，并盡量避免傷害正常細胞的療法。這種射線是一種高能量射線，當被人體組織吸收時，電子從原子或分子中釋放出來，形成自由基(化學活性很強的分子片斷，能破壞活組織)。射線有兩種：不帶電的光子射線(如X射線、γ射線)和粒子射線(如電子、質子、中子、α粒子和β粒子等)。放射線首先破壞的是細胞中的脫氧核糖核酸(DNA)，DNA包括所有的基因信息。用放射射線來破壞DNA會造成細胞壞死或編程性細胞死亡[9]。雖然有的細胞可能不會被射線立即殺死，但它會處于“休眠”狀態(tài)，也就是說它既不會生長也不會分裂。正常細胞的生長和分裂是有規(guī)律的，這種規(guī)律生長和分裂能夠滿足人體正常所需。而癌細胞則是無限制地分裂生長。處于分裂期的細胞對放射線較敏感。此外，放射線還會破壞細胞膜，促進細胞死亡。

5 肝癌放療的療效

隨著三維適形放療治療肝癌的興起，國內外有大量學者開始研究肝癌放療的療效。在一項1999—2003年應用三維適形放療治療不能手術及介入治療的44例肝癌患者的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)，44例患者中27例有效，有效率達61.4%。1年、2年、3年生存率60.5%、40.3%、32.0%[10]。還有學者用三維適形放療技術治療12例因為門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓、梗阻性黃疸患者，腫瘤平均直徑15 cm，放療劑量4 000～6 000 cGy，有效率58%[11]。

肝癌合并腹腔淋巴結轉移患者生存期只有幾個月，不適合應用介入及外科手術治療。國內有學者報道了29例原發(fā)性肝癌合并腹腔淋巴結轉移者應用三維適形放療，劑量3 000～6 000 cGy，總有效率100%，中位生存期8個月，1年和2年生存率分別為43.5%和10.5%。原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓時，患者生存期一般短于3個月[12]。韓國學者Kim等評價了59例肝癌合并門靜脈癌栓應用三維適形放療治療的患者，結果發(fā)現(xiàn)有效率45.8%，中位生存期10.7個月，1年、2年生存率分別為40.75%、20.7%。而放射治療無效的患者中，中位生存期是5.3個月，1年、2年生存率分別為25.0%、4.7%[13]。上述這些研究結果提示，原發(fā)性肝癌對放療是敏感的，三維適形放療治療肝癌效果確切，適應證廣泛，既可用于小肝癌的根治性治療，也可用于中晚期原發(fā)性肝癌及轉移性淋巴結、血管癌栓的姑息治療。

6 肝癌的放射治療指征

對無手術指征的中晚期肝癌的放射治療是以姑息治療為目的，對有手術指征而放棄手術的小而局限的肝癌可以根治性治療作為目的。兩種目的的放療均只包括原發(fā)腫瘤，不必包括肝的淋巴引流區(qū)域。對于有門脈癌栓的患者，手術及介入治療無法取得好的效果，放射治療具有獨特優(yōu)勢。對巨塊型肝癌，只作局部放療；對巨塊型伴有肝內播散者，先行局部腫塊照射。若局部腫瘤對放射有反應，出現(xiàn)腫瘤消退，則再行全肝放療，否則，放棄全肝放療[14]。對彌漫型肝癌，一開始即行全肝放療。對原發(fā)腫瘤局限，最大直徑＜6 cm，伴或不伴局限性肝門淋巴結轉移者，可選用立體定向放射治療，其中，對不伴肝門淋巴結轉移者，可行根治性立體定向放療。

原發(fā)性肝癌放射治療的指征沒有嚴格的界定，但下列條件可供參考：①一般情況好，能耐受放射反應，沒有嚴重的肝功能損害和肝硬化，無黃疸、腹水，腫瘤局限而且發(fā)展緩慢，無遠處轉移的病人，可行高姑息或根治性放射治療；②對腫瘤已有肝內播散或彌漫型肝癌，一般情況好，無黃疸、腹水者可行姑息性全肝放療；③腫瘤位于第一肝門區(qū)，壓迫肝門所引起的黃疸和腹水，可試行肝門區(qū)放療，以緩解梗阻癥狀；④肝癌引起的骨轉移劇痛或椎管轉移、腦轉移引起癱瘓，也可采用放療緩解癥狀。

此外，伴有門靜脈癌栓的患者，由于無法行手術和介入治療，因此放療是首選的治療手段。

7 肝癌放療的副作用

隨著放療在肝癌綜合治療中的應用，放射性肝炎即放射性損傷成為肝癌放療的主要并發(fā)癥及死亡的主要原因之一。與放射性脊髓炎、腎炎一樣，在發(fā)展的任何階段都沒有炎性滲出，主要是射線對肝臟的血管血竇內皮細胞的損傷，使之脫落、死亡、纖維素沉著、膠原沉著、管腔狹窄而阻塞使肝內血液循環(huán)紊亂而導致?lián)p傷。潛伏期2個月到半年不等。主要表現(xiàn)短期內肝臟增大，大量腹水、黃疸、生化檢查肝臟中等損傷，該癥的表現(xiàn)要嚴格與肝臟放療后復發(fā)和惡化區(qū)別。堿性磷酸酶的增高，是放射性肝炎最早出現(xiàn)的表現(xiàn)。CT、MR的應用可幫助放射性肝炎的診斷，可見與放射野大小一樣的低密度區(qū)，其邊界明顯，據此結合放療史可有診斷意義。

8 肝癌的放療原則

不管是姑息性還是根治性放療，盡可能用較高的治療量，以不超過正常肝臟放射耐受量為標準。全肝放療要謹慎，一般認為每次100 cGy，照射次數36次，估計耐受量3 600 cGy；每分次量200 cGy，照射次數13～15次，估計耐受量2 600～3 000 cGy；每分次量300 cGy，照射次數為6～7次，估計耐受量1 800～2 000 cGy。這是全肝放療的經驗劑量，放療定位要在CT或B超下實施。一般認為定位的靶區(qū)僅包括局部腫塊，劑量3 000 cGy，再根據CT或B超下腫塊縮小情況，縮小野追加放療到5 000 cGy，周劑量不超過1 000 cGy，為了減少肝臟的損傷，放療中可多次縮小放射靶區(qū)，注意保護肝臟藥物的運用和肝功能的檢查。

設野要根據腫瘤在肝臟的部位，前后或者多位布野，可用放射治療計劃系統(tǒng)打出合理的靶區(qū)劑量圖，有條件可用立體定向、適形放療，盡量減少正常肝臟的損傷。目前研究認為肝癌細胞的放療敏感性與分化差的上皮細胞相似，劑量為6 000 cGy 30次6周左右，而肝臟的放射耐受量，全肝放療為3 000～5 000 cGy/3～5周，局部小野的耐受量為5 500 cGy/6周，可見肝臟細胞的耐受量低于肝癌細胞的根治量。這是目前肝癌治療效果不佳的主要原因。

9 肝癌放療與介入

介入治療肝癌近期緩解率高，被認為是非手術療法的首選，但遠期療效不夠理想?，F(xiàn)在隨著放射治療技術的發(fā)展，將介入和放射療法有機地結合起來，提高了肝癌非手術療法的療效，并為二期手術創(chuàng)造了有利條件[15]。

肝癌的化療，首選介入治療。這種方法已被廣泛采用，技術方法已非常成熟，已成為肝癌非手術療法和肝癌術前術后輔助治療的重要方法之一。治療方法：根據患者的一般情況，多采用經股動脈穿刺插管至肝固有動脈，造影定位后將導管插至腫瘤供血動脈，注入氟尿嘧啶1 000～1 250 mg和羥基喜樹堿20～30 mg后將順鉑60～80 mg和絲裂霉素14～20 mg(或表阿霉素50～60 mg)與超液化碘油層10～30 mL充分混合成乳劑緩慢注入，再用1～2 mm明膠海綿顆粒栓塞肝動脈，這樣可以增加藥物濃度并延遲藥物釋放[16]?；熕幬锏姆N類很多，也包括一些中藥針劑。劑量也因人而異。根據患者的具體情況，治療1～3次。

肝癌放射治療的方法很多，如前所述，三維適形放射治療現(xiàn)在正成為理想的照射方法，它可有效的提高腫瘤劑量，降低正常肝組織的劑量[17]。對于靶區(qū)小的患者，靶區(qū)單次劑量400～1 000 cGy，隔日1次或連續(xù)治療，總劑量4 000～5 600 cGy；對于靶區(qū)大的患者，靶區(qū)單次劑量為300～500 cGy，隔日1次或連續(xù)治療，總劑量為3 600～4 400 cGy[18]。放射治療期間依腫瘤縮小情況而考慮縮野治療，追加劑量800～1 000 cGy。除了照射方法的差異外，照射劑量也不盡相同，比如常規(guī)劑量180～200 cGy/d，超分割照射120 cGy/次，2次/d，2次間隔6 h。而三維適形照射的劑量300～1 000 cGy/次，隔日1次或連續(xù)治療。一般采用縮野技術，開始照射野相對較大，3 000～4 000 cGy后縮野加量[19]。

放療和化療的順序是一般化療在前，放療在后，這樣可以互相取長補短，發(fā)揮協(xié)同作用。兩種方法的互補協(xié)同殺傷腫瘤細胞的作用使得腫瘤控制有所提高。如果先進行放療，肝動脈的放射損傷會影響化療的療效[20]。

10 肝癌放療后的注意事項

放射治療過程結束后，病人需要定期回醫(yī)院接受復診檢查。每所醫(yī)院要求復診的次數和時間間隔會有所不同，但隨著病情的康復進展，復診的次數會逐漸減少。復診的時候是提出疑問或憂慮的好機會，預先列出問題會幫助患者謹記重要的疑問。假如在復診之前出現(xiàn)任何問題，或察覺任何新的癥狀，應盡快通知醫(yī)生。

放療過程中及放射治療后，患者應注意以下幾點。

10.1 注意休息 在接受放射治療期間，病人可能因為身患的腫瘤或治療的副作用而感覺特別疲倦、乏力。另外，又要經常反復去醫(yī)院接受治療和復查，更會感到精疲力盡。此時，患者必須注意自己身體的反應，并要盡可能地多休息。在治療結束幾個月后，疲倦的癥狀才會逐漸恢復。

10.2 皮膚護理 如何護理接受治療范圍的皮膚非常重要。在治療開始以前，放射治療的人員會告訴患者相關的注意事項。但并非所有醫(yī)院對皮膚護理的建議都千篇一律；有些放射治療員會要求在接受治療期間絕對不能清洗正在進行治療的地方；有些則可能建議用溫熱適度的水清洗，然后用柔軟的毛巾輕輕擦干。不要摩擦接受治療的地方，否則會感到疼痛。香皂和帶有香氣的爽身粉、止汗劑、潤膚露和香水等也可能令皮膚干燥和疼痛，也不應使用。也有人可能建議在治療結束后，采用嬰兒肥皂和嬰兒爽身粉。不管采用何種方式，何種護膚品，最好先向放射治療員咨詢。千萬記住，醫(yī)生在治療期間做在皮膚上的有關記號一定不可因清洗或其他原因而擦掉。如果記號逐漸淡褪，請告訴放射治療技術員，患者切勿自行畫上。只有接受放射治療部位的皮膚才受這些限制，身體其他部位的皮膚可如常護理。

10.3 衣著 穿著天然纖維做的且寬松的衣服，不但舒適也不易造成皮膚過敏。

10.4 防止皮膚過敏 接受治療部位的皮膚會變紅和疼痛，情況和曬太陽后的反應類似。這種現(xiàn)象可能在接受幾次治療后才出現(xiàn)。雖然放射治療技術員會注意有沒有這些過敏反應，但如果患者自己感覺有任何不適，都應盡快通知放療醫(yī)生。除非是醫(yī)生開處的有關外涂藥方，否則切勿敷藥或涂抹潤膚霜。若皮膚過敏反應嚴重，須將治療推遲至皮膚稍加恢復后再繼續(xù)。皮膚紅腫后可能會脫皮，但很快會停止。皮膚過敏通常在治療結束后半個月至一個月后消退。

10.5 避免日曬 接受治療范圍的皮膚一般是非常敏感的，所以應避免曬太陽或受冷風吹襲等刺激。若外出時陽光猛烈，需將接受治療的范圍有效地遮蓋。治療結束后一年左右的時間都需要如此護理。在治療后，皮膚會比以前異常的脆弱，需要長期特別護理。

10.6 飲食 接受放射治療之后，飲食是需倍加注意的。少量多餐，較進食豐富的正餐更易于吸收。有時病人會發(fā)現(xiàn)自己的飲食習慣和以前不一樣，甚至有惡心或嘔吐以及體質量下降，這是很常見的，如果病人發(fā)現(xiàn)這些癥狀，必須及時告訴放療醫(yī)生，進行對癥治療。

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田春娟

2013-03-25)

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