肖璐

(空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心療養(yǎng)部，310013)

飛行人員膽囊內(nèi)膽泥淤積并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

肖璐

(空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心療養(yǎng)部，310013)

膽囊；膽泥；飛行人員；超聲顯微鏡檢查

1 病例資料

某特勤人員，男，32歲，空軍某部SU-30飛行員，飛行時(shí)間1 500 h。2013年1月在我院年度大體檢時(shí)查肝膽胰脾雙腎B超發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)云霧狀低回聲區(qū)，隨體位改變緩慢移動(dòng)，后方無明顯聲影，內(nèi)有少量光點(diǎn)，肝胰脾雙腎及膽總管超聲未見異常。超聲診斷：膽囊內(nèi)膽泥淤積。血、尿、糞常規(guī)均正常，空腹血糖、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、尿素氮、尿酸、三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甲胎蛋白、癌胚抗原均在正常范圍。追問病史，該同志平素飲食較規(guī)律，否認(rèn)右上腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，大小便正常，否認(rèn)長(zhǎng)期用藥史，否認(rèn)手術(shù)外傷病史，無輸血史。出院診斷：膽囊內(nèi)膽泥淤積，結(jié)論：飛行合格。經(jīng)隨訪，該同志歸隊(duì)后無腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀出現(xiàn)，按計(jì)劃進(jìn)行飛行訓(xùn)練，飛行中未出現(xiàn)右上腹痛或黃疸、惡心、嘔吐等癥狀。出院2周后復(fù)查肝膽系統(tǒng)B超未見異常。查閱我院2006—2012年飛行人員特勤體檢B超檢查情況，6年間接收男性飛行人員大體檢6 255名，經(jīng)腹部超聲波檢查共發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)膽泥病例88人(不包括同時(shí)存在膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石)，發(fā)病率1.4%。共隨訪35人，隨訪期3～30個(gè)月，5人出現(xiàn)右上腹痛癥狀，其余無腹痛、黃疸等癥狀；22人發(fā)展為膽囊結(jié)石，10人復(fù)查超聲膽泥自然消失，3人進(jìn)一步發(fā)展為膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石人員中20人行膽囊切除術(shù)。

2 討論

2.1 定義和臨床表現(xiàn) 膽囊結(jié)石是消化系統(tǒng)最常見的疾病之一，也是造成飛行人員醫(yī)學(xué)停飛的重要原因之一[1]。杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心的孟坤曾報(bào)道了2 125例2001—2003年來體檢的軍事飛行人員的肝膽B(tài)超檢查結(jié)果，查出膽石病者76例，膽囊結(jié)石35例，占1.65%[2]。美國空軍航空醫(yī)學(xué)政策規(guī)定，對(duì)體檢發(fā)現(xiàn)的即使是無癥狀的膽囊結(jié)石，在恢復(fù)飛行之前必須施行膽囊切除術(shù)，才能達(dá)到飛行合格標(biāo)準(zhǔn)[3]。膽泥(Biliary sludge)是20世紀(jì)70年代超聲波檢查法出現(xiàn)后才有所描述的，還有稱之為微石癥、微晶體病、假結(jié)石病或者膽砂，與膽囊結(jié)石發(fā)病關(guān)系密切的一種物質(zhì)。國際上關(guān)于膽泥的觀點(diǎn)較多，有人認(rèn)為膽泥只是一種暫時(shí)形態(tài)，另一些人認(rèn)為膽泥是膽囊結(jié)石的前體物質(zhì)。膽泥的定義是膽汁中的溶質(zhì)因各種原因析出并沉淀時(shí)的顆粒物質(zhì)與膽汁的混合物。絕大多數(shù)膽泥是由膽固醇結(jié)晶顆粒、膽紅素鈣鹽和其他一些混合著黏液的無機(jī)鹽顆粒組成。蛋白質(zhì)和某些外源性物質(zhì)如頭孢曲松鈉，以及蛋白質(zhì)-脂質(zhì)復(fù)合物、黏蛋白也是膽泥的重要組成部分。膽泥中幾乎總有膽紅素鈣鹽顆粒，還有以非結(jié)合不溶于水的形式存在的膽紅素。膽泥的形成是膽囊黏膜功能和膽囊動(dòng)力異常，膽汁中多種成分間的物理和化學(xué)作用的結(jié)果。普通人群中，膽泥是由膽固醇晶體和膽紅素鈣鹽顆粒以不同比例組成，接受長(zhǎng)期TPN治療的病人，膽泥主要是由膽紅素鈣鹽組成，妊娠期婦女膽固醇結(jié)晶占主要部分，在應(yīng)用大劑量頭孢曲松鈉治療的病人中，頭孢曲松鈉-鈣鹽復(fù)合物是膽泥的主要成分。

膽泥的臨床表現(xiàn)多種多樣。臨床上與膽泥成因有關(guān)的病理情況很多，較常見的包括體質(zhì)量快速下降、妊娠、靜脈注射頭孢曲松鈉、骨髓和實(shí)體器官移植術(shù)后。有學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間禁食也可能導(dǎo)致膽泥形成，我國的邢金平[4]曾報(bào)道了20例因事故導(dǎo)致患者8 d左右未進(jìn)食，其中13例(65%)發(fā)生膽泥。膽泥的自然過程的研究主要依靠超聲波診斷，因此難以確定其化學(xué)成分，也無法得知以膽紅素鈣鹽為主的膽泥的發(fā)病過程與以膽固醇結(jié)晶為主的膽泥的發(fā)病過程是否相同。大部分膽泥患者臨床癥狀表現(xiàn)為3個(gè)過程：膽泥形成膽囊結(jié)石、膽泥完全溶解以及“成石”與“溶石”此消彼長(zhǎng)的過程。Lee等[5]研究人員發(fā)現(xiàn)50%有腹痛癥狀的膽泥病例，在3年內(nèi)膽泥可自行完全消失，20%的病例，膽泥可持續(xù)無癥狀地存在3年以上。同一時(shí)期內(nèi)，約10%～15%的病例可出現(xiàn)繼發(fā)癥狀如腹痛、急性胰腺炎等，而5%～15%的病人發(fā)展成為膽囊結(jié)石。

2.2 診斷方法

2.2.1 經(jīng)腹部超聲波檢查 超聲波檢查可用于診斷膽泥淤積。膽泥在超聲中表現(xiàn)為低回聲影，在膽囊體部平鋪為一層，后方無聲影，可隨體位變化緩慢移動(dòng)。在臨床上，膽泥是一個(gè)超聲診斷。在超聲檢查中，只有膽紅素鈣鹽顆?；蛘吣懝檀季w的顆粒直徑在0.5～1.0 mm時(shí)才能顯像，與膽汁的黏稠度無關(guān)。其他物質(zhì)比如血液、壞死組織碎片、大量的微小結(jié)石或者膿液的超聲表現(xiàn)與膽泥類似。因此，經(jīng)腹超聲波檢查膽泥的敏感性只有大約55%，而且無法明確其化學(xué)成分。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)下膽泥的影像與經(jīng)腹超聲的相似，但敏感性提高到96%。在CT掃描中膽泥的密度低于正常膽汁，而MRI在膽泥診斷中的價(jià)值有待商榷。

2.2.2 膽汁鏡檢 膽泥檢測(cè)中，膽汁鏡檢(bile microscopy)是較重要的一項(xiàng)檢查，其敏感性更高，而且能夠確定膽泥的化學(xué)成分。一般來說，用于鏡檢的是膽囊內(nèi)膽汁。雖然肝膽汁中膽固醇也呈過飽和狀態(tài)，但在膽道系統(tǒng)中肝膽汁的快速運(yùn)輸使得肝膽汁沒有足夠時(shí)間形成可被顯微鏡發(fā)現(xiàn)的固態(tài)晶體顆粒。雖然此項(xiàng)檢查臨床實(shí)用性不高，但膽汁鏡檢仍被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是診斷膽泥的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2.2.3 膽囊膽汁檢查 膽囊膽汁可經(jīng)皮膽囊穿刺獲取，但多數(shù)是通過靜脈注射膽囊收縮素10 min后，經(jīng)內(nèi)鏡直接抽取膽汁或在透視下置鼻胃管至十二指腸，以間歇負(fù)壓吸引的方式獲得含膽囊膽汁的十二指腸液，離心后取沉淀物冷凍留置檢查。在普通顯微鏡或偏振光鏡下檢查可見膽固醇單水結(jié)晶呈菱形片狀，常有切跡，單個(gè)晶體、成堆或小球堆積形式存在；鈣膽紅素顆粒呈棕色或紅棕色堆。每100倍視野中有超過2個(gè)結(jié)晶或每份標(biāo)本有超過4～5個(gè)以上結(jié)晶或簇為陽性[3]。

Dahan和同事們認(rèn)為EUS所見的膽泥表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)有可移動(dòng)的低回聲，不伴聲影，與腹部超聲檢查相似，但EUS圖像更為清晰，且不易受胃腸道氣體的干擾，診斷膽囊和膽管膽泥敏感性可達(dá)95%。上海長(zhǎng)海醫(yī)院的劉楓和同事們[7]研究了在32例高度懷疑膽道微結(jié)石的患者后，其中28例EUS提示膽囊微結(jié)石或膽泥沉積，經(jīng)證實(shí)準(zhǔn)確率也達(dá)到92%。但因檢查過程和費(fèi)用較高，并不是每個(gè)病人都能接受EUS，在上消化道狹窄、BillrothⅡ胃切除術(shù)后也難以采用。此外，在括約肌切開術(shù)后或外科旁路術(shù)后膽管內(nèi)存有空氣，鈣化性胰腺炎或十二指腸憩室可能會(huì)對(duì)圖像質(zhì)量有所影響。腹腔鏡超聲(Laparoscopic ultrasound，LUS)檢查可在手術(shù)期間鑒別膽管有無結(jié)石和膽泥。

臨床上假如對(duì)于一個(gè)病人懷疑有膽泥的可能性，診斷方式首選經(jīng)腹部B超檢查。但也需視其臨床表現(xiàn)以及診斷方法的敏感性、特異性和費(fèi)用。經(jīng)腹部超聲波檢查因其無創(chuàng)性和相對(duì)低廉的價(jià)格，被視為膽泥的首選檢查，即使其敏感性只有55%～60%。當(dāng)此項(xiàng)檢查結(jié)果為陰性而臨床仍高度懷疑膽泥的可能性(例如病人反復(fù)出現(xiàn)自發(fā)性胰腺炎)時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)一步的檢查如EUS或是膽汁鏡檢來最終確診。

3 治療和預(yù)防

膽泥患者一旦出現(xiàn)癥狀或是并發(fā)癥，就應(yīng)該考慮積極治療。只有少部分患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，將近30%的人終生無癥狀或者并發(fā)癥出現(xiàn)。因此，對(duì)這部分人是否治療應(yīng)綜合判斷。一旦出現(xiàn)類似于急性胰腺炎這樣較嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，必須馬上進(jìn)行相應(yīng)治療，膽囊切除術(shù)是首選治療手段，可選擇開腹手術(shù)或是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。在手術(shù)適應(yīng)證不明顯的情況下，也應(yīng)考慮一些非手術(shù)治療如口服膽酸制劑及經(jīng)皮膽囊造口引流術(shù)。但是這些方法的遠(yuǎn)期療效尚不明了，特別是對(duì)于膽囊結(jié)石患者，口服膽酸治療復(fù)發(fā)率達(dá)50%。

在一般人群中，預(yù)防膽泥形成的措施因經(jīng)濟(jì)或其他原因難以實(shí)現(xiàn)。即使是對(duì)高發(fā)人群，也尚未發(fā)現(xiàn)可應(yīng)用于臨床的預(yù)防方法?？晒﹨⒖嫉姆椒ㄓ行苋パ跄懰岷涂s膽囊素的應(yīng)用。熊去氧膽酸是一種口服膽酸制劑，在溶石和原發(fā)性膽汁性肝硬化的治療上有廣泛的研究。它有助于減少分泌入膽汁中的膽固醇晶體，延長(zhǎng)晶體聚集成核的時(shí)間。但是，在治療膽泥方面的研究很少。

4 小結(jié)

膽泥淤積在很多臨床疾患中都有，具體發(fā)病機(jī)制仍不明了。其自然病程包括：進(jìn)展為膽囊結(jié)石、“成石”與“溶石”此消彼長(zhǎng)以及完全溶解。膽泥可引起一些并發(fā)癥，有膽絞痛、急性胰腺炎和急性膽囊炎。診斷方面主要依靠超聲波掃描。膽汁顯微鏡檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。無癥狀的膽泥患者，可予期待療法；一旦出現(xiàn)臨床癥狀或者并發(fā)癥后，膽囊切除術(shù)是最終治療。

在飛行人員中，膽泥發(fā)病率較低，但與此相關(guān)的疾病和并發(fā)癥都可導(dǎo)致飛行人員醫(yī)學(xué)停飛，筆者通過相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)和總結(jié)，希望在飛行人員膽泥的發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制和相關(guān)危險(xiǎn)因素研究給予更多關(guān)注，這對(duì)于飛行部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的保持和飛行安全有著重要的意義。

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1005-619X(2013)05-0479-02

2013-03-18)