邊士昌 洪亮 萬紅娟

(天津市第四中心醫(yī)院肛腸外科，300140)

PPH治療冠脈支架植入術(shù)后患者內(nèi)痔出血

邊士昌 洪亮 萬紅娟

(天津市第四中心醫(yī)院肛腸外科，300140)

為提高對(duì)冠脈支架植入術(shù)后患者內(nèi)痔出血的重視，改進(jìn)手術(shù)治療的方法，對(duì)19例冠脈支架植入術(shù)后內(nèi)痔出血患者經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備，行吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)，結(jié)果表明19例患者圍手術(shù)期未有血栓形成，內(nèi)痔出血停止，隨診半年未再出現(xiàn)便血。

PPH；冠脈支架植入術(shù)后；阿司匹林；氯吡格雷

冠脈支架植入術(shù)后患者長(zhǎng)期服用阿司匹林以及氯吡格雷等抗血小板藥物，導(dǎo)致此類患者內(nèi)痔出血具有量較多，不容易自止，并且出血時(shí)間長(zhǎng)，保守治療效果不佳的特點(diǎn)，如果停用抗血小板藥物，患者內(nèi)痔出血情況可較前好轉(zhuǎn)，但存在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榻饘僦Ъ軐?duì)機(jī)體是一種異物，它的植入對(duì)血管內(nèi)皮勢(shì)必造成損傷，從而促進(jìn)大量血小板聚集[1]，最終導(dǎo)致白色血栓形成。近3年來，我院肛腸科收治冠脈支架植入術(shù)后內(nèi)痔出血患者19例，本文就我院收治冠脈支架植入術(shù)后患者內(nèi)痔出血的手術(shù)治療加以探討，以提高此類患者的治療成功率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009-06—2012-06 3年間我院共收治冠脈支架植入術(shù)后內(nèi)痔出血患者19例，其中男性12例，女性7例；年齡52～78歲，平均年齡65.2歲；病程冠脈支架植入術(shù)后6～18個(gè)月，平均10個(gè)月?；颊呔诜⑺酒チ?00 mg，1次/d，氯吡格雷75 mg，1次/d。

1.2 臨床癥狀以及輔助檢查 患者癥狀以便后滴血為主，2例患者出現(xiàn)便后射血呈新鮮血并且伴有頭暈乏力癥狀；血壓基本正常，均未出現(xiàn)低血壓癥狀；心率60～100次/min，平均80次/min；膝胸位檢查以1點(diǎn)、5點(diǎn)以及9點(diǎn)位內(nèi)痔出血為主；血紅蛋白55～120 g/L，平均95 g/L。

1.3 治療方案 ①入院后完善血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)以及肝腎功能、凝血功能、輸血前四項(xiàng)、電解質(zhì)、胸片、心電圖以及超聲心動(dòng)圖等常規(guī)檢查。②給予貧血患者輸入懸浮紅細(xì)胞，糾正貧血至血紅蛋白90 g/L及以上。③術(shù)前1周停用阿司匹林，術(shù)前3 d停用氯吡格雷，改為皮下注射低分子肝素鈣5 000單位，1次/d。手術(shù)當(dāng)日早晨予甘油灌腸劑110 mL，保留灌腸。④麻醉方式均為全身麻醉，行吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)，術(shù)后繼續(xù)皮下注射低分子肝素鈣5 000單位，1次/d，術(shù)后第2天拔除肛管內(nèi)填塞的凡士林紗條；術(shù)后第3天停用低分子肝素鈣，口服氯吡格雷75 mg，1次/d；術(shù)后第7天加用口服阿司匹林100 mg，1次/d。

1.4 結(jié)果 19名患者經(jīng)過手術(shù)治療后10 d，均未再出現(xiàn)便后滴血以及射血癥狀，未出現(xiàn)血栓相關(guān)的并發(fā)癥，手術(shù)后隨診半年，均未出現(xiàn)便后滴血以及射血癥狀。

2 討論

冠脈支架植入術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于治療冠脈閉塞癥，金屬支架對(duì)機(jī)體是一種異物，它的植入對(duì)血管內(nèi)皮勢(shì)必造成損傷，從而促進(jìn)大量血小板聚集[1]，最終導(dǎo)致白色血栓形成，所以冠脈支架植入術(shù)后患者需要服用抗血小板藥物治療，出血是抗血小板藥物常見并發(fā)癥。內(nèi)痔是由直腸上靜脈叢形成，位于齒狀線上方，表面為直腸黏膜所覆蓋，常見于直腸上動(dòng)脈的分支處，即左側(cè)、右前和右后[2]。由于患者服用抗血小板藥物導(dǎo)致內(nèi)痔出血量較多，不容易自止，并且出血時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，如果停用抗血小板藥物，患者內(nèi)痔出血情況可較前好轉(zhuǎn)，但存在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，所以該類患者手術(shù)治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備情況以及手術(shù)時(shí)機(jī)掌握 術(shù)前常規(guī)心電圖以及超聲心動(dòng)圖了解患者心臟情況，對(duì)于貧血患者予輸入懸浮紅細(xì)胞改善患者貧血狀態(tài)。術(shù)前1周停用阿司匹林，術(shù)前3 d停用氯吡格雷，改為皮下注射低分子肝素鈣5 000單位，1次/d。低分子肝素是一種相對(duì)分子量小于6 000的肝素，能刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子凝血途徑抑制物和纖溶酶原活化物，但對(duì)血小板功能無明顯影響，對(duì)動(dòng)靜脈血栓有預(yù)防作用[3]。因此術(shù)前停用阿司匹林以及氯吡格雷改為皮下注射低分子肝素鈣既能改善血小板功能又能預(yù)防血栓形成，并且如果術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)出血癥狀可用魚精蛋白酶中和低分子肝素鈣作用。

2.2 手術(shù)選擇 19例患者均選用PPH，因?yàn)橐猿鲅獮橹鳎砂p線在齒線上方較高，約3 cm處；為盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)麻醉對(duì)患者的損傷以及減少術(shù)中出血，選用單荷包術(shù)式，荷包線應(yīng)全部潛行在黏膜下層，激發(fā)吻合器后保持關(guān)閉狀態(tài)不少于30 s，仔細(xì)檢查吻合口吻合是否嚴(yán)密以及有無出血，如果出現(xiàn)出血情況，應(yīng)用可吸收線縫扎止血[4]。PPH可切斷黏膜下層供給痔的動(dòng)脈，術(shù)后痔的血供減少，痔核逐漸萎縮，臨床癥狀緩解[5]，和傳統(tǒng)手術(shù)相比具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，減少術(shù)后疼痛、感染等并發(fā)癥的特點(diǎn)。

由于冠脈支架植入術(shù)后患者長(zhǎng)期服用抗血小板藥物，導(dǎo)致內(nèi)痔出血量較多，不容易自止，并且出血時(shí)間長(zhǎng)，抗血小板藥物的影響使此類患者保守治療效果不佳。經(jīng)術(shù)前積極系統(tǒng)準(zhǔn)備，既達(dá)到預(yù)防血栓形成的目的，又為手術(shù)贏得有利條件，選擇PPH微創(chuàng)手術(shù)方式可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低術(shù)后復(fù)發(fā)，既達(dá)到手術(shù)治療內(nèi)痔出血的目的，又減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，使患者安全度過圍手術(shù)期。

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