王振英 蔡邦 陳國鋒 吳海導(dǎo) 黎婉紅

(廣東省云浮市人民醫(yī)院耳鼻喉科，527300)

鼻內(nèi)鏡下兒童腺樣體切除術(shù)53例報告

王振英 蔡邦 陳國鋒 吳海導(dǎo) 黎婉紅

(廣東省云浮市人民醫(yī)院耳鼻喉科，527300)

目的 研究鼻內(nèi)鏡及腺樣體電動吸割器在腺樣體切除術(shù)中的應(yīng)用情況。方法 采用經(jīng)口徑路鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)53例，觀察其手術(shù)效果。結(jié)果 該組術(shù)后有1例出血，經(jīng)填塞后止血。全組隨訪3～6個月，臨床癥狀消失，無其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，手術(shù)直觀、徹底、并發(fā)癥少。

腺樣體切除術(shù)；鼻內(nèi)鏡；兒童

傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)主要以腺樣體刮匙為切除工具，隨著腺樣體電動吸割器的出現(xiàn)，以及在腺樣體切除術(shù)中越來越廣泛地使用鼻內(nèi)窺鏡，腺樣體手術(shù)由盲目操作轉(zhuǎn)變?yōu)橹币曄碌木_操作。我院2010-01—2012-06開展了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下用電動吸割器切除兒童腺樣體肥大53例，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共收集我科2010-01—2012-06診斷為腺樣體肥大的住院病例53例，男31例，女22例；年齡5歲1個月～11歲8個月，平均(81±16)個月。全部病例經(jīng)鼻內(nèi)鏡或鼻咽部CT檢查確診腺樣體肥大。主要臨床表現(xiàn)：睡眠打鼾(44例)，張口呼吸(51例)，聽力下降或耳悶塞感(6例)，鼻塞流膿涕(3例)。合并有慢性扁桃體炎48例，合并分泌性中耳炎6例，合并鼻竇炎3例，合并變應(yīng)性鼻炎2例。

1.2 手術(shù)方法 全部手術(shù)均在氣管插管全麻下進行。開口器暴露口咽腔，對伴有慢性扁桃體炎患兒，先按常規(guī)方法切除雙側(cè)扁桃體，充分止血；伴有分泌性中耳炎患兒，先行鼓室穿刺術(shù)，再行腺樣體切除術(shù)。雙鼻腔前鼻孔各插入1根細導(dǎo)尿管，從口內(nèi)拉出，將軟腭平行拉起，口咽拉出打結(jié)，懸吊起軟腭。用70°鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)口咽向上觀察鼻咽腔，確定腺樣體、咽鼓管咽口、圓枕及后鼻孔等重要結(jié)構(gòu)位置及形態(tài)。用彎頭切割刀從口咽進入，向上切除腺樣體。利用腺樣體電動吸割器，從腺樣體下緣往上、從側(cè)方往中央行吸切術(shù)。術(shù)中切割器刀口需始終朝向腺樣體，避免咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕、懸雍垂、鼻中隔及雙下甲后端等受損。紗球壓迫或雙極電凝徹底止血。

2 結(jié)果

53例患者手術(shù)過程順利，出血量約15～50 mL。出現(xiàn)術(shù)后出血1例，系術(shù)后患兒哭鬧導(dǎo)致出血，行鼻咽部填塞后止血。隨訪3～6個月，以睡眠時打鼾為主訴者，術(shù)后睡眠打鼾癥狀在1周內(nèi)逐漸消失；以鼻部癥狀為主訴者術(shù)后1～2周鼻塞、流涕均明顯減輕或消失；輕度聽力下降及分泌性中耳炎患者4周內(nèi)都獲痊愈。36例術(shù)后3個月后行鼻內(nèi)鏡復(fù)查，均未見腺樣體殘留或復(fù)發(fā)，無咽鼓管口瘢痕及軟腭粘連等并發(fā)癥發(fā)生。余17例不配合鼻內(nèi)鏡檢查則行鼻咽部CT檢查，未見腺樣體殘留或復(fù)發(fā)。

3 討論

腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處，是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分。腺樣體肥大是目前公認引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要原因之一。除此之外，腺樣體肥大還可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)分泌性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎等疾病。一旦確診為腺樣體肥大，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

由于腺樣體位于鼻咽部，不能直視，傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)主要憑操作者的感覺使用腺樣體刮匙進行手術(shù)。這種手術(shù)帶有很大的盲目性，容易造成腺樣體組織殘留[1]，并且操作不當(dāng)極易損傷咽鼓管咽口、圓枕等重要結(jié)構(gòu)，引起并發(fā)癥。有報道指出，傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)腺樣體組織殘留率可高達50%[2]。而采用鼻內(nèi)鏡及電視屏幕直視下操作，幾乎無術(shù)野死角，同時邊吸邊切，視野清晰，不會造成殘留，創(chuàng)面整齊、光滑，快速吸割使組織損傷小，同時止血徹底，出血較少[3-4]。在放大的直視視野下，一般不會損傷相鄰的正常組織，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的概率減少[5]。

腺樣體切除術(shù)術(shù)后出血主要有動脈性出血和創(chuàng)面滲血。腺樣體術(shù)后出血主要原因有：①后壁黏膜損傷出血；②術(shù)前未能有效控制腺樣體的炎癥；③術(shù)中腎上腺素作用消失使血管反跳性擴張出血；④術(shù)后患兒哭鬧過劇致血管再度張開出血；⑤術(shù)后飲食不當(dāng)致創(chuàng)面出血；⑥感染或假膜脫落等其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性出血。本研究中亦有1例患兒因術(shù)后哭鬧導(dǎo)致出血。根據(jù)上述原因及本組研究中的經(jīng)驗教訓(xùn)，總結(jié)了預(yù)防術(shù)后出血發(fā)生的幾點建議：①完善術(shù)前全身檢查，有重度感染風(fēng)險，如長期呼吸道感染史的患兒，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物治療；②手術(shù)前加強與患兒及家屬的溝通，詳細講解術(shù)后情況及應(yīng)對方式，使之做好充分的準(zhǔn)備，取得患者及家屬的完全配合；③術(shù)中操作輕柔，保證鼻腔通氣通暢的情況下，不宜強求過度吸切腺樣體組織，以防創(chuàng)面過大過深，難以止血；④使用鹽水紗布或干棉球壓迫止血，最好使用雙極電凝止血；⑤麻醉師盡量緩和減量，不用催醒劑，不刺激患者；⑥重視術(shù)后的飲食配合，要求進食冷流，逐步過渡至正常飲食。

當(dāng)然，鼻內(nèi)鏡下使用腺樣體電動吸割器進行腺樣體切除術(shù)亦有缺點，如手術(shù)費用較昂貴，電動吸割器刀頭需要定期更換等等[6]。但該手術(shù)視野清晰，切除范圍準(zhǔn)確徹底，不易遺留殘留腺樣體，減少復(fù)發(fā)率及出血等并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床上能夠得到很好的應(yīng)用。

[1]杜英，孔巧，郭筠芳.兒童腺樣體肥大3種切除方式療效分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(17)：789-791.

[2]Pagella F，Matti E，Colombo A，et al.How we do it：a combined method of traditional curette and power-assisted endoscopicadenoidectomy[J].ActaOtolaryngol，2009，129(5)：556-569.

[3]楊淑娟，韓朝冬，孫華清.鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體吸割術(shù)的療效分析[J].山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，19(2)：106-107.

[4]El-Badrawy A，Abdel-Aziz M.Transoral Endoscopic Adenoidectomy[J].Int J Otolaryngol，2009，doi：10.1155/2009/949315.

[5]王俠，宋建京，王其有，等.兒童慢性扁桃體炎腺樣體肥大360例臨床分析[J].山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，18(2)：95-96.

[6]Somani SS，Naik CS，Bangad SV，et al.Endoscopic Adenoidectomy with Microdebrider[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2010，62(4)：427-431.

1005-619X(2013)07-0630-02

2013-03-15)