楊書龍 管聲揚(yáng) 李昭鑄 崔清波

·病例討論·

小兒克羅恩病合并梅克爾憩室炎誤診為闌尾炎1例

楊書龍 管聲揚(yáng) 李昭鑄 崔清波

患兒男，4歲3月，以陣發(fā)性腹痛伴發(fā)熱14天入院?；純?4天前開始出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，伴發(fā)熱，最高體溫39 ℃，排粘液樣便，伴腹瀉，4～6次/天。上述癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效后來(lái)我院，以“腹痛待查”收入院。既往有右側(cè)腹股溝斜疝手術(shù)及直腸脫垂病史。查體：體溫39 ℃，腹平軟，全腹壓痛，以右下腹為著，輕度肌緊張及反跳痛，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍。輔助檢查：白細(xì)胞為15.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分率為83.0%；彩超提示右下腹腸系膜淋巴結(jié)增大。完善相關(guān)檢查后行手術(shù)治療，術(shù)中見闌尾呈輕度炎性改變，增厚僵硬，距回盲部40 cm處見小腸梅克爾憩室，呈炎性改變，遂行闌尾切除術(shù)、梅克爾憩室切除術(shù)、回腸端端吻合術(shù)。術(shù)后給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，抗炎補(bǔ)液治療，術(shù)后第2天排稀便及大量粘液樣便，肉眼未見血便，午后有腹痛發(fā)熱癥狀。病理回報(bào)：急性單純性闌尾炎合并肉芽腫性闌尾炎，提示為克羅恩病累及闌尾。在兒外科治療結(jié)束后轉(zhuǎn)入兒內(nèi)科繼續(xù)治療?，F(xiàn)隨訪2年未見復(fù)發(fā)。

討論 本病例特殊之處在于闌尾的炎癥為克羅恩病所致，不是常見的細(xì)菌感染。術(shù)中還發(fā)現(xiàn)有梅克爾憩室腸道畸形。近年來(lái)，小兒克羅恩病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡趨于小齡化[1]?？肆_恩病(crohn’s disease，CD)為跳躍性非特異性肉芽腫性炎，特征是腸壁全層受累，可累及胃腸道任何部位。兒童克羅恩病臨床表現(xiàn)包括右下腹包塊、腹痛、腹瀉、發(fā)熱及便血等，均為非特異性癥狀癥狀，故誤診率高。另有非典型表現(xiàn)如食欲不振、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、體重不增或減輕、低蛋白血癥和發(fā)育遲緩等全身癥狀，這些癥狀甚至可以比消化道癥狀早出現(xiàn)數(shù)月或數(shù)年，癥狀的發(fā)生與病變的部位、范圍、發(fā)病緩急及嚴(yán)重程度有關(guān)[2]。

兒童腹痛是小兒外科最常見的急診癥狀，因其變化多樣，對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺的年青醫(yī)師來(lái)說(shuō)，處理起來(lái)比較棘手。筆者查閱相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，并對(duì)誤診原因進(jìn)行了分析。

一、因癥狀相似造成誤診

克羅恩病、闌尾炎、梅克爾憩室炎都可以引起發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥狀，克羅恩病急性發(fā)作時(shí)，易誤診為闌尾炎，但闌尾炎一般無(wú)既往低熱病史，右下腹壓痛較局限，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加較顯著。闌尾炎的患者常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史，且體溫升高不明顯，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯或右下腹壓痛點(diǎn)較固定;而克羅恩病患者有發(fā)熱和排便性狀改變，無(wú)右下腹固定性壓痛體征，其壓痛范圍較闌尾炎廣泛。

二、因輔助檢查不完善造成誤診

X線鋇餐和鋇劑灌腸造影有助于克羅恩病的診斷，有條件的醫(yī)院還應(yīng)行消化內(nèi)鏡檢查；急性闌尾炎的診斷主要通過臨床癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)的結(jié)果，其中應(yīng)用64層螺旋CT多平面和曲面重組技術(shù)可明顯提高急性闌尾炎的術(shù)前診斷率[3]。但這些特殊檢查在急性闌尾炎的診斷中并不是必需的，在診斷不肯定時(shí)可選擇應(yīng)用。目前腹腔鏡技術(shù)已應(yīng)用于小兒闌尾炎的診斷及治療，腹腔鏡可以直觀觀察闌尾情況，對(duì)明確診斷具有很大價(jià)值。

三、因臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏造成誤診

因?qū)W齡前兒童右下腹疼痛以闌尾炎多見，且缺乏對(duì)克隆病的認(rèn)識(shí)，所以忽視了患兒的腹瀉癥狀，但腹瀉正是克羅恩病的常見癥狀。小兒因急性闌尾炎導(dǎo)致彌漫性腹膜炎病死率較高，故臨床上對(duì)于那些不能確定診斷的病例，外科醫(yī)生多采取手術(shù)治療[4]。通過對(duì)該病例的學(xué)習(xí)，我們應(yīng)該意識(shí)到小兒腹痛的多樣性及復(fù)雜性，在未明確診斷的情況下，減少對(duì)陰性闌尾的切除；完善小兒腹痛的診療思路，加強(qiáng)對(duì)年青小兒外科醫(yī)師的培訓(xùn)，提高診療水平。

[1]陳世耀，張穎.2006年日本兒童胃腸病學(xué)會(huì)兒童克羅恩病處理指南解讀及案例分析.中國(guó)循證兒科雜志，2007，11:445-448.

[2]江永恒.克隆病誤診為闌尾炎2例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，7:5167.

[3]李文智.64層螺旋CT多平面及曲面重組在急性闌尾炎診斷中的價(jià)值.實(shí)用放射學(xué)雜志，2012，28(7):1048-1050.

[4]余世耀，施誡仁，潘偉華.兒童急性闌尾炎若干臨床問題20年回顧分析.中華小兒外科雜志，2004，25(2)：112-115.

楊書龍，管聲揚(yáng)，李昭鑄，等.小兒克羅恩病合并梅克爾憩室炎誤診為闌尾炎1例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(4)：195.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.04.11.

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院博士啟動(dòng)基金

150086，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院小兒外科

崔清波，Email：cuiqingbocqb@163.com

2013-05-16)

(本文編輯：馬天翼)