傅丹旦 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310006

何若蘋 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

·名老中醫(yī)經(jīng)驗·

何若蘋治療泄瀉經(jīng)驗

傅丹旦 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310006

何若蘋 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

泄瀉 中醫(yī)治療 經(jīng)驗 何若蘋

所謂泄瀉，是指排便次數(shù)增多，便質(zhì)清稀，甚至如水樣的一種病癥?！秲?nèi)經(jīng)》將“泄”分為：“完谷不化之饗泄，腸垢污積之溏泄，澄清溺白之鶩溏，身重軟弱之濡泄，滑脫不禁之滑泄?！毙篂a之病，內(nèi)外因相合而成。外因主責(zé)于“濕”，內(nèi)因由乎“脾”，肝腎肺三臟也與泄瀉關(guān)系密切。泄瀉治則，《證治匯補(bǔ)》有云：“凡瀉皆兼濕，初宜分理中焦，次則分利下焦，繼以風(fēng)藥燥濕，久則升舉元氣，滑脫不禁，然后澀之?！?/p>

何若蘋主任中醫(yī)師系全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，擅長治療內(nèi)婦科雜病及腫瘤疾病，臨床經(jīng)驗豐富。何老師認(rèn)為，治泄瀉之病，雖運(yùn)脾化濕為其大法，但肝、腎、肺三臟不可不顧，疏肝、溫腎、宣肺三者應(yīng)靈活運(yùn)用、辨證施治，方能獲效?，F(xiàn)將何老師治療泄瀉五法介紹如下，以饗同道。

1 芳香化濕健脾

《內(nèi)經(jīng)》曰：“泄瀉多因于濕，無濕不成泄”。外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)傷飲食化濕，終致脾胃虛弱，濕性趨下，乃生泄瀉。何老師認(rèn)為，此種泄瀉多為外濕引動內(nèi)濕，若表癥較著者，可予藿香正氣散解表芳香化濕。藿香、佩蘭為芳香醒脾之要藥，濕從表走，則濕去正自安。若脾虛較著者，宜用六君子湯或參苓白術(shù)散益氣健脾除濕。六君以四君、二陳相合而成，益氣輔以行氣，取其微微生火，少火生氣。蒼、白術(shù)為何老師常用之藥對，蒼術(shù)主祛濕健脾，白術(shù)主益氣健脾，一瀉一補(bǔ)，使補(bǔ)而不滯，瀉而不峻，脾氣復(fù)，則泄自止?；瓷剿帲窖a(bǔ)肺脾腎三臟，尤善補(bǔ)脾陰，清上固下不斂邪。炒薏米、蓮子肉均為健脾收澀之良藥。臨床何老師還喜用砂仁、蔻仁，調(diào)理中焦脾胃之氣，溫中燥濕，氣順濕去則安。何老師也常用完帶湯治療脾虛濕盛之泄瀉，效果明顯。

2 益氣升陽除濕

《內(nèi)經(jīng)》曰：“清氣在下，則生饗泄”，是謂清氣在下，陽氣不升，易致泄瀉。故凡遇此癥者，何老師常宗東垣方補(bǔ)中益氣湯而靈活加減，以舉下陷之中氣，中氣得升，泄瀉自止。臨床上，何老師認(rèn)為濕邪膩濁交結(jié)，最易郁遏機(jī)體的陽氣，太陰濕土得陽始運(yùn)，故又常用柴、葛、升之品升發(fā)少陽春升之氣，且風(fēng)能勝濕，《醫(yī)宗必讀·泄瀉》曰：“如地上沼澤，風(fēng)之即干”。當(dāng)健脾藥效果不顯著時，適當(dāng)配伍些風(fēng)藥往往可達(dá)到立竿見影的效果。有時用荷葉之類的升浮藥，可提升清氣，清氣一升，濁陰乃降。黃芪益氣健脾，配伍理氣之砂仁，亦可為止瀉良藥。此外，《金匱》曰：“治濕不利小便，非其治也”，又曰：“下利氣者，當(dāng)利其小便”，是謂“利小便而實大便”也。故臨床上，何老師在升陽的同時，常配伍淡滲之品，如車前子、草，豬、茯苓，澤瀉之類，利水不傷陰，使體內(nèi)之濕有出路，而大便自然成形。

3 溫腎暖脾固澀

《景岳全書》曰：“蓋虛寒之瀉，本非水有余，實因火不足，本非水不利，實因氣不行，故實證可利，虛證不可利也。”此類泄瀉，多由腎中陽氣不足，脾失溫養(yǎng)，久而致瀉。臨床上何老師常云：“久瀉之人，必究之于腎，脾得腎陽之溫煦，方能運(yùn)化有常，而洞瀉可固?！睆呐R床所見，諸多年高之人，每見久瀉不止，歷用健運(yùn)脾胃、芳香化濁、淡滲利濕等法而罔效，何老師必以溫補(bǔ)腎陽之法治之。如四神丸、腎氣丸之類，益火之源，以消陰翳，補(bǔ)火溫腎則脾陽亦充。何老師喜用補(bǔ)骨脂、益智仁類補(bǔ)腎溫脾之品，補(bǔ)骨脂偏于補(bǔ)腎壯陽，益智仁偏于溫脾固澀，相須而用，下焦溫固。當(dāng)然，久瀉之人?？膳湮槭諗恐?，芡實、白果、金櫻子酌情添之，效果顯著。此外，何老師強(qiáng)調(diào)久瀉之人必傷陰液，故每于上方加用淮山藥、五味子、白扁豆等補(bǔ)益脾陰之品，此如《金匱要略》附子粳米湯中之附子與粳米，溫潤相配，使其溫而不燥，潤而不滑。

4 抑肝扶脾理腸

《素問·玉機(jī)真臟篇》曰：“肝受氣于心，傳之與脾”，肝氣郁結(jié)，疏泄失司，久必橫逆乘脾致脾虛。又曰“脾土一虛，肝木乘之”，故肝脾之間相互影響，肝愈旺，脾愈虛。葉天士云：“陽明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)振動”常為久瀉病機(jī)?！芭嗤帘叵戎颇尽薄ⅰ笆韪蝿t脾安”。何老師多用痛瀉要方或四逆散加味治之。白芍柔肝斂肝，防風(fēng)疏肝散肝，一散一收，肝氣調(diào)達(dá)，脾土健運(yùn)，下利自止。四逆之君柴胡，可疏利少陽之經(jīng)脈，解半表半里之邪，為疏肝要藥。臨床上肝郁之人，多可伴有脅肋部隱痛不舒，何老師見證善用金鈴子散，其主入肝經(jīng)，柔肝理氣止痛，直達(dá)病所。此外，何老師臨床喜用玫瑰花、綠萼梅、八月札三花疏肝理氣解郁，肝氣調(diào)達(dá)，脾氣乃健。

5 消食通腸導(dǎo)滯

《醫(yī)宗必讀·泄瀉》治瀉九法中，有云：“痰凝氣滯、食積水停，皆令人瀉，隨證祛逐，勿使稽留，此謂‘實者瀉之’、‘通因通用’”。飲食生冷，脾胃運(yùn)化無力，水谷不化而清濁同下。何老師多用保和丸消食導(dǎo)滯和胃。焦山楂、焦神曲、炒麥芽、炒雞金等理氣和胃消食之品，均能調(diào)理脾胃氣機(jī)，通調(diào)腸道。何老師喜以局方香連丸為基本方，黃連苦寒直折，清腸道之濕熱；木香溫中止痛，行大腸之氣機(jī)，一寒一熱，一清一行，濁邪盡走，腸道自安。潰瘍性結(jié)腸炎患者，大便清濁不分，甚有膿血者，可予馬齒莧一味清利腸間濕熱濁邪，亦可用紅藤、敗醬之輩，但驅(qū)邪須有度。若見里急后重，邪阻腸道而腑氣失暢者，可用大黃、檳榔之類，行氣祛邪化濁則利自愈。至于理氣藥的運(yùn)用，自然不可忽視，沉香曲一味，疏理中焦脾胃之氣，使腸道運(yùn)行有度，則腹痛泄瀉隨之緩解。

6 典型病例

患者，男，50歲，2012年12月1日初診，飲食欠規(guī)律，進(jìn)食不慎即易腹瀉，日行5～6次，不成形，反復(fù)發(fā)作，時已數(shù)年，受涼后便次增多、急迫。曾有乙狀結(jié)腸息肉，易作口腔潰瘍，舌苔白脈弦，治宜健脾理腸。太子參30g，白術(shù)12g，茯苓20g，炙甘草、廣陳皮各10g，姜半夏12g，炒白扁豆30g，淮山藥、蓮子肉各15g，砂仁6g，薏仁30g，紅棗20g，佛手15g，焦三仙各12g，芡實18g，防風(fēng)10g。7劑。復(fù)診，大便次數(shù)已減少，成形，日行2～3次，遂調(diào)整藥物劑量，改淮山藥、芡實各20g，防風(fēng)15g。

按：該患者初診時病程數(shù)年，已為久瀉之體，脾胃氣虛較甚，久易及腎，氣滯傷肝。故予以六君子湯治其本，配以健脾燥濕之扁豆、山藥、蓮肉、薏仁、砂仁合為參苓白術(shù)散。并加用焦三仙消食健脾，芡實固腎補(bǔ)脾，防風(fēng)疏肝祛風(fēng)，三藥相合，肝脾腎三臟同顧，共奏止瀉之功。復(fù)診時，在原方不變的基礎(chǔ)上，調(diào)整入肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)三藥的力度，以求達(dá)到最合適的劑量而善后。

泄瀉，臨床上常虛實并存，表里兼有，故不可執(zhí)一證一方，何老師常在主證主方基礎(chǔ)上，針對兼證化裁治療。其次，隨證施治也是何老師臨床常用方法。若久瀉之人出現(xiàn)咳嗽、咳痰等肺有邪實之證，可予桔梗、甘草宣通肺氣，提壺揭蓋，則腸道亦通。久咳肺虛，五味子肺腎同治，甚妙。何老師常云：“保脾胃之氣乃養(yǎng)身治病之根本大法，故中焦脾胃虛弱之泄瀉一病不可小覷，首當(dāng)先顧。”

2013-04-12