周 正 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

蔣學(xué)祿 浙江省中醫(yī)院婦科

蔣學(xué)祿治療子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗(yàn)撮要

周 正 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

蔣學(xué)祿 浙江省中醫(yī)院婦科

子宮內(nèi)膜異位癥 中醫(yī)治療 蔣學(xué)祿

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）簡稱內(nèi)異癥，是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤、反復(fù)出血，可形成結(jié)節(jié)及包塊。主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)加重的盆腔粘連、疼痛、不孕等[1]。中醫(yī)無子宮內(nèi)膜異位癥病名，多散見于“痛經(jīng)”、“月經(jīng)過多”、“癥瘕”、“不孕”等病癥中。蔣學(xué)祿主任醫(yī)師從事婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研工作20余年，應(yīng)用中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效顯著。筆者隨師臨證，受益匪淺，茲就其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

內(nèi)異癥病因復(fù)雜，呈多源性，目前主要有子宮內(nèi)膜種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、淋巴及靜脈播散學(xué)說、誘導(dǎo)學(xué)說等[2]。蔣老師根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證認(rèn)為，該病屬血瘀證，以瘀血阻滯沖任、胞宮為基本病機(jī)。其病因或?yàn)楹?，或?yàn)闅鉁?，或?yàn)闊嶙?，或?yàn)闅馓?，或?yàn)槟I虛，導(dǎo)致血不循經(jīng)，逸出脈外，阻于沖任、胞宮，形成瘀血而發(fā)病?！秼D科玉尺》有云：“要之婦人積聚之病，雖屬多端，而究其實(shí)，皆血之所為?！贝蟛糠謨?nèi)異癥患者均有不同程度的瘀血存在。瘀血內(nèi)阻，經(jīng)行不暢，不通則痛，則發(fā)為痛經(jīng)；瘀阻胞脈，新血不得歸經(jīng)，或瘀傷脈絡(luò)，絡(luò)傷血溢，則月經(jīng)過多、經(jīng)期延長；瘀阻胞脈，沖任不能相資，兩精不能相搏，則致不孕。而臨床體檢可觸及卵巢腫物，或盆腔包塊及觸痛結(jié)節(jié)，均為有物可征。故蔣老師認(rèn)為該病病在血分，總屬血瘀，血瘀是該病的病理實(shí)質(zhì)。

2 治療以活血化瘀為大法

蔣老師指出，多種原因可導(dǎo)致血瘀，如寒凝、氣滯、熱結(jié)、氣虛、腎虛等。正如《景岳全書·婦人規(guī)·血癥》所云：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之。其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或郁怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時(shí)，余血未盡，而一有所逆，則留滯日積而以成癥矣?！钡珶o論何種原因所致血瘀，其基本病機(jī)均為瘀血阻滯沖任、胞宮，故均應(yīng)以活血化瘀為治療大法。在抓住這一本質(zhì)的基礎(chǔ)上，分清寒熱虛實(shí)，辨證論治，或兼以祛寒，或兼以行氣，或兼以清熱，或兼以補(bǔ)腎，使瘀滯得去，虛者得補(bǔ)，胞脈得暢，則諸癥自除。

3 辨證論治

3.1 氣滯血瘀型 患者素性抑郁，或郁怒傷肝，致氣機(jī)不暢，血行遲滯，瘀血內(nèi)阻沖任、胞宮而致病。證見經(jīng)前、經(jīng)期下腹脹痛拒按并逐年加重，經(jīng)行不暢，經(jīng)血色暗有塊，塊下痛減，可伴見胞中積塊固定不移、乳房或胸脅脹痛等，舌暗有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉澀。治宜行氣活血、祛瘀止痛。代表方膈下逐瘀湯，藥用桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、三棱、莪術(shù)、柴胡、香附等。方中三棱、莪術(shù)破血行氣；桃仁、紅花活血化瘀；當(dāng)歸、川芎理氣活血；柴胡、香附疏肝理氣，兼以調(diào)經(jīng)。全方共奏行氣活血，祛瘀止痛之功。

3.2 寒凝血瘀型 患者因經(jīng)期、產(chǎn)后攝生不慎，或感受寒邪，或久居陰冷之地，或?yàn)樯渌鶄?，致寒凝血脈，瘀阻胞脈、胞宮，或胞中結(jié)塊而致病。證見經(jīng)前或經(jīng)期下腹冷痛，得熱痛減，月經(jīng)或推后，色暗有塊，或伴形寒肢冷，面色蒼白，舌暗滯，苔白，脈弦緊。治宜溫經(jīng)化瘀止痛。代表方少腹逐瘀湯，藥用小茴香、玄胡、川芎、當(dāng)歸、高良姜、肉桂、赤芍、蒲黃、五靈脂、桃仁、紅花、香附等。方中肉桂、小茴香、高良姜溫經(jīng)散寒除濕；當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血行瘀；玄胡、五靈脂、蒲黃化瘀止痛；桃仁、紅花、香附行氣活血。全方共奏溫經(jīng)散寒，活血化瘀之效。

3.3 熱灼血瘀型 患者素體陽盛，或肝郁化熱，或濕蘊(yùn)化熱，致熱灼胞脈，血溢脈外，血熱搏結(jié)成瘀，瘀阻沖任、胞宮而發(fā)病。證見經(jīng)期或經(jīng)前后發(fā)熱，腹痛拒按，痛連腰骶，伴口苦咽干，煩躁不寧，大便干結(jié)，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治宜清熱活血祛瘀。代表方大黃牡丹皮湯，藥用大黃、丹皮、桃仁、芒硝、柴胡、半夏、黨參、黃芩等。方中大黃、芒硝瀉熱導(dǎo)滯，軟堅(jiān)散結(jié)；桃仁、丹皮活血破瘀，散瘀消癥；黃芩、半夏散結(jié)消瘀清熱；并佐以柴胡、黨參疏肝理氣、益氣健脾以驅(qū)邪。全方清熱活血，消瘀散結(jié)。

3.4 氣虛血瘀型 患者先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，耗傷氣血，氣虛運(yùn)血無力，血行遲滯致瘀，阻于沖任、胞宮而發(fā)病。證見經(jīng)期或經(jīng)后腹痛，喜溫喜按，經(jīng)血色淡質(zhì)稀，面色少華，倦怠乏力，或伴見肛門墜脹，大便不實(shí)，舌淡胖，邊有齒痕，脈細(xì)弦或澀。治宜益氣行瘀。代表方桃紅四物湯合四君子湯，藥用桃仁、紅花、熟地、當(dāng)歸、川芎、赤芍、黨參、白術(shù)、黃芪等。方中熟地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；川芎、赤芍活血行氣散瘀；桃仁、紅花活血化瘀；合黨參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)中益氣，氣旺則瘀血自去，諸癥自平。

3.5 腎虛血瘀型 患者稟賦不足，或房勞多產(chǎn)，致腎氣虧損，陽氣不足，失于溫煦，血脈凝滯，瘀阻沖任、胞宮而發(fā)病。證見經(jīng)期或經(jīng)后小腹墜痛，腰脊酸楚，頭暈?zāi)垦?，月?jīng)先后無定期，量或多或少，不孕或?qū)以袑覊?，舌暗滯，脈沉細(xì)而澀。治宜益腎活血化瘀。代表方右歸丸合桃紅四物湯，藥用熟地、山藥、制附子（先煎）、肉桂、山茱萸、菟絲子、枸杞子、鹿角片（先煎）、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、牛膝等。方中附子、肉桂、鹿角片培補(bǔ)腎陽；熟地、山茱萸、枸杞子、山藥滋陰益腎，養(yǎng)肝健脾；菟絲子、杜仲補(bǔ)益肝腎，合當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血和血行氣；桃仁、紅花活血化瘀，牛膝活血通經(jīng)并引藥下行。全方益腎活血，行氣化瘀。

4 典型病例

患者，女，28歲，2012年1月25日初診?；颊咭酝鶡o痛經(jīng)史，自2010年婚后不久呈漸進(jìn)性痛經(jīng)，以經(jīng)前至經(jīng)行中期為甚，痛連腰骶。月經(jīng)周期基本正常。末次月經(jīng)日期：1月10日，經(jīng)量多，質(zhì)稠，色深紅，夾有血塊?；楹?年余未避孕未孕。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。婦科檢查：子宮后位，正常大小，活動受限，右側(cè)附件可觸及囊性包塊，直徑約3cm，有壓痛。卵巢癌抗原45.67U/mL。盆腔B超示：右側(cè)附件區(qū)見一大小3.0cm×3.2cm囊性腫塊，左側(cè)未見明顯異常。診斷：子宮內(nèi)膜異位癥。中醫(yī)辨證屬熱灼血瘀，藥用大黃15g，丹皮10g，桃仁12g，芒硝6g，柴胡12g，半夏6g，黃芩10g，紅藤、敗醬草各20g，忍冬藤、當(dāng)歸各12g，川芎10g，生地12g，山茱萸10g。1天1劑，水煎早晚分服，每次200mL。并佐以本院院內(nèi)制劑復(fù)方忍冬藤口服液。2月10日二診：末次月經(jīng)：2月8日，經(jīng)量稍多，質(zhì)中，色鮮紅，經(jīng)行腹痛較前好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄黃，脈弦澀，上方改紅藤、敗醬草各10g，去生地、山茱萸，加用赤芍10g。3月12日三診：末次月經(jīng)：3月9日，經(jīng)量中，經(jīng)行腹痛不明顯，舌紅，苔薄微黃，脈弦細(xì)，上方改大黃、紅藤、敗醬草各10g，加用熟地、益母草、菟絲子各15g，茯苓、白術(shù)各10g，配合中藥保留灌腸。隨癥又加減治療2個(gè)月經(jīng)周期，諸癥消失。2012年6月25日，月經(jīng)過期13日未行，查尿HCG陽性。孕后一般情況可，未訴特殊不適。

［1］豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：357-361.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：326.

2013-04-20

蔣學(xué)祿，Tel：13758212668；E-mail：jxl1208@163.com