金心，侯銳，劉水策，林蓓

（中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽110004）

介入療法多用于腫瘤患者的化療，近年來也用于肝腎囊腫、肝海綿狀血管瘤、肝膿腫、胸腔包裹性積液、卵巢囊腫及盆腔膿腫等疾病的治療，行穿刺、抽液、沖洗、注藥等，一般反復(fù)治療2～3次可痊愈。長期以來盆腔膿腫的治療主要采用全身抗生素治療、手術(shù)治療或介入下穿刺治療，但抗生素治療病情容易遷延、反復(fù)，手術(shù)治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，而介入下穿刺一般需反復(fù)幾次，易復(fù)發(fā)［1］。我院采用介入下導(dǎo)管治療盆腔膿腫患者12例，成功率高、操作簡單、損傷小，現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2006年1月～2012年12月在我院進行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入導(dǎo)管治療的盆腔膿腫患者12例，年齡35～50歲，平均39歲，均有性生活史。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

主要臨床表現(xiàn)為腹痛12例，發(fā)熱9例，伴惡心嘔吐4例，直腸刺激癥狀2例，排尿困難1例。婦科檢查均有不同程度的子宮頸舉痛，子宮體壓痛，附件區(qū)有明顯壓痛。12例白細胞計數(shù)均高于正常，8例C-反應(yīng)蛋白高于正常。12例盆腔超聲提示：雙附件區(qū)（盆腔）囊實混合性包塊，邊界模糊，直徑5～12 cm。6例盆腔CT檢查：盆腔占位性病變，膿腫可能性大。

1.3 治療方法

12例患者入院后均給予3～5 d抗生素治療，癥狀無好轉(zhuǎn)或略有好轉(zhuǎn)，復(fù)查血象白細胞仍高于正常值，復(fù)查盆腔超聲包塊無縮小跡象。行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入導(dǎo)管治療。

術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、出凝血時間、血小板計數(shù)及凝血酶原時間，于介入科進行腹部超聲檢查，明確盆腔包塊大小、部位及與周圍臟器的關(guān)系，避開膀胱、腸管等臟器及大血管，選擇好體位、穿刺點、進針角度及穿刺深度，消毒皮膚，鋪無菌巾，于穿刺點進行局麻后，用穿刺針穿刺并置入膿腫中心，拔出針芯，抽取膿汁送細菌培養(yǎng)及細胞學(xué)檢查，透視下置入8F-外引流豬尾管，固定引流管后，接負壓引流袋。

術(shù)后每天觀察負壓袋內(nèi)吸出的膿汁量、顏色及性狀，應(yīng)用全身支持療法并根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的抗生素進行治療。

1.4 拔管指征

（1）患者體溫恢復(fù)正常；（2）臨床癥狀消失；（3）24 h 內(nèi)無引流物；（4）膿腔閉塞或＆lt;3.0 cm呈低回聲區(qū)。

2 結(jié)果

12例患者均于手術(shù)當(dāng)日即緩解腹痛癥狀，10例于術(shù)后2 d白細胞降至正常，另2例于術(shù)后4 d白細胞降至正常，復(fù)查C-反應(yīng)蛋白均下降。術(shù)后當(dāng)日體溫恢復(fù)正常者8例，2～3 d體溫恢復(fù)正常者3例，4～5 d體溫恢復(fù)正常者1例。引流袋中引流出稀薄或黏稠膿液，總引流量100～650 mL。細菌培養(yǎng)結(jié)果大腸埃希菌感染3例，沙門氏菌感染2例，其余無細菌生長，細胞學(xué)檢查均未查到瘤細胞。12例患者于術(shù)后20～30 d拔出引流管。半年后隨訪均未復(fù)發(fā)。

3 討論

盆腔膿腫系盆腔內(nèi)的局限性積膿。臨床上輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫以及由急性盆腔腹膜炎與急性結(jié)締組織炎癥所致的膿腫均屬該范圍，但注意與盆腔結(jié)核鑒別［2］。盆腔膿腫形成的病原體多為需氧菌、厭氧菌、淋球菌、衣原體、結(jié)核桿菌等，通常是混合感染，但以厭氧菌為主［3］。其特點為起病急，發(fā)展快。如延誤治療時間，可能出現(xiàn)膿腫破裂，甚至導(dǎo)致彌漫腹膜炎或腸麻痹，腸梗阻乃至敗血癥、休克而危及生命。

傳統(tǒng)治療盆腔膿腫的手段主要為全身抗生素治療和手術(shù)治療，近年來亦開展B超引導(dǎo)下穿刺抽膿結(jié)合抗生素注入治療盆腔膿腫取得較好療效［4］。保守治療后復(fù)發(fā)概率高，且因膿腫囊壁較厚，鄰近組織粘連，抗炎藥物不易進入。而開腹手術(shù)治療的大部分患者因病程長，盆腔粘連嚴重，手術(shù)中出現(xiàn)腸管、膀胱等副損傷的風(fēng)險極高，且一旦術(shù)中出現(xiàn)膿腫破裂、濃汁溢出則增加術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，此外術(shù)后切口感染、不愈合的發(fā)生率較高。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者選擇腹腔鏡治療，雖然可以降低切口感染及盆腔粘連的發(fā)生，但它對手術(shù)醫(yī)生腹腔鏡操作技術(shù)的水平及熟練程度有很高要求［5］。B超引導(dǎo)下穿刺抽膿，因膿腫多有分隔需多次操作，則穿刺部位濃汁漏出繼發(fā)腹膜炎等概率增加，且反復(fù)操作增加患者痛苦。

據(jù)文獻［6］報道穿刺介入治療或置管引流對于盆腔膿腫有很好的療效，我院所應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入導(dǎo)管引流盆腔膿腫，結(jié)合全身抗生素的應(yīng)用，是針對高位盆腔膿腫的治療，能達到甚至超過手術(shù)治療的療效，而對于較深的盆腔膿腫則需選擇其他治療方法。穿刺成功的關(guān)鍵為穿刺位置的選擇，術(shù)前應(yīng)在膀胱充盈的情況下了解包塊與膀胱的關(guān)系，必要時可行CT檢查定位［7］，避免損傷膀胱，如膀胱阻擋在穿刺部位為本方法的禁忌證。術(shù)前常規(guī)作超聲探查，確定最佳的穿刺途徑及穿刺點，測量穿刺深度后再行穿刺，可大大提高穿刺的成功率。對于盆腔膿腫患者的治療，本方法具有如下優(yōu)點：（1）操作方法簡單，時間短，創(chuàng)面??；（2）操作只需局部浸潤麻醉，術(shù)后患者攜帶負壓引流袋方便，不限制其活動；（3）經(jīng)介入導(dǎo)管負壓引流，可使膿腔張力迅速降低，快速緩解患者疼痛，且有利于周圍組織血運，促進炎癥吸收；（4）文獻報道［6］介入導(dǎo)管治療抽膿置管并發(fā)癥有出血、繼發(fā)腹膜炎、器官損傷、引流不暢和膿腫復(fù)發(fā)，只要定位準確、操作規(guī)范，定期換藥、沖洗可大大減少并發(fā)癥；（5）留置引流管可充分引出膿腔內(nèi)膿汁，并可根據(jù)需要用導(dǎo)絲調(diào)整引流管位置，無需反復(fù)穿刺操作，減少患者痛苦；（6）抽出膿液行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)相應(yīng)結(jié)果調(diào)整用藥，特異性強，療效好；（7）保留子宮及附件，保留生育功能，尤適用年輕及尚未生育的患者。

綜上所述，經(jīng)皮介入導(dǎo)管引流治療盆腔膿腫是一項新興技術(shù)。其效果可與傳統(tǒng)手術(shù)治療相媲美，同時具備操作簡單、準確可靠、安全性高的特點，且有效避免麻醉、手術(shù)所帶來的并發(fā)癥及風(fēng)險，并保留生育功能。因此認為是一種簡便、安全性高，行之有效的治療方法，值得推廣。

［1］王曉潔，吳萍，楊賀慶.B超監(jiān)測下介入治療盆腔膿腫療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（10）：1350.

［2］樊尚榮，張慧萍.2010年美國疾病控制中心盆腔炎治療指南［J］.Chin Gene Practice，2011，4（14）：1165-1166.

［3］Brook I.Microbiology and management of polymicrobial female genital tract infections in adolescents［J］.J Pediatr Adolesc Gynecol，2002，15（4）：217-226.

［4］王興田，王榮，崔建華，等.陰道超聲引導(dǎo)穿刺治療盆腔膿腫的價值［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報 2010，30（11）：765-767.

［5］王鳳英，沈太華.手術(shù)治療女性盆腔膿腫43例臨床分析［J］.疑難病雜志，2012，1（11）：61-62.

［6］Lorentzen T，Nols覬e C，Skjoldbye B.Ultrasound-guided drainage of deep pelvic abscesses：experience with 33 cases［J］.Ultrasound Med Biol，2011，37（5）：723-728.

［7］李雪丹，孫應(yīng)實，譚芳.女性盆腔炎性包塊的CT表現(xiàn)［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2004，33（2）：181-182.