楊寧，惠蓮，楊會(huì)軍，姜學(xué)鈞

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽(yáng) 110001）

耳廓腫瘤多發(fā)生于耳廓正面，常常為發(fā)生于皮膚的良性腫瘤，通過(guò)手術(shù)可以徹底切除。但是切除后殘留的缺損多數(shù)無(wú)法直接縫合，對(duì)外觀影響較大，所以術(shù)后修補(bǔ)，特別是大面積缺損的修復(fù)一直以來(lái)是個(gè)難題。自2009年以來(lái)我們嘗試耳后翻轉(zhuǎn)皮瓣一期修補(bǔ)耳廓正面皮膚缺損，取得良好效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009年2月至2012年4月間接受耳廓正面腫物切除同時(shí)行耳后翻轉(zhuǎn)皮瓣修補(bǔ)耳廓正面缺損手術(shù)的35例患者，其中男16例，女19例，年齡21～76歲，中位年齡53歲。病理確診色素痣10例，乳頭狀瘤3例，脂溢性角化病14例，血管瘤3例，角化棘皮瘤3例，基底細(xì)胞癌2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腫物切除：手術(shù)均采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，先沿腫物周邊0.2 cm切開(kāi)皮膚，深度至軟骨膜，再沿軟骨膜游離直至完全切除腫物。對(duì)于孤立的惡性腫瘤，于腫物外側(cè)0.5 cm切開(kāi)，連同軟骨一同切除。切除腫物后遺留的缺損范圍由1.3 cm×1.5 cm至4.0 cm×4.5 cm不等。

1.2.2 皮瓣制備：測(cè)量缺損面積，在相對(duì)應(yīng)的耳后溝處設(shè)計(jì)以耳后溝為轉(zhuǎn)軸的梭形切口，其寬度應(yīng)與缺損區(qū)相適應(yīng)。局部浸潤(rùn)麻醉，沿設(shè)計(jì)切口切開(kāi)耳后皮膚，蒂部位于耳后溝，分別由梭形切口的后緣、前緣向耳后溝方向銳性分離皮下組織。耳后溝處垂直向的蒂部應(yīng)保留足夠?qū)挾?，在不影響翻轉(zhuǎn)的前提下盡量寬厚些。觀察耳廓正面缺損區(qū)與耳廓后面皮瓣的位置，在兩者之間最直接的位置切開(kāi)耳廓軟骨，并切除部分軟骨，洞穿耳廓，目的是減少皮瓣蒂部的周圍容積，其大小應(yīng)使翻轉(zhuǎn)皮瓣的蒂部剛好通過(guò)。將皮瓣順勢(shì)向前翻轉(zhuǎn)，皮瓣靠近耳廓邊緣側(cè)在前，與外耳道口側(cè)對(duì)應(yīng)；皮瓣靠近耳后發(fā)際的一側(cè)與耳廓正面缺損區(qū)的外側(cè)對(duì)應(yīng)。修整翻轉(zhuǎn)至前面的皮瓣大小，使之與缺損區(qū)的大小相適應(yīng)，對(duì)位縫合。最后將耳后溝處的梭形切口直接縫合，不置引流。紗布適當(dāng)加壓覆蓋，2 d后換藥，換藥時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)情況。

1.3 術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)

如果供皮區(qū)皮膚有色素痣、炎癥等異常時(shí)，則不要選取異常的皮膚作為供皮區(qū)，可以向耳后溝對(duì)應(yīng)區(qū)域的上或下方選取正常皮膚。這與正常情況下的翻轉(zhuǎn)方式稍有不同，需要有一定的牽拉，對(duì)皮瓣的血運(yùn)會(huì)造成不利影響，但多無(wú)大礙。此外，洞穿耳廓時(shí)隧道的大小要合適，首先不能太小，以免皮瓣蒂部受到擠壓。不僅是切透耳廓，而是要形成一定長(zhǎng)度和寬度的隧道，形成一合適的空間留給耳后翻轉(zhuǎn)皮瓣的蒂部。狹小的通道，尤其是耳廓軟骨的擠壓會(huì)嚴(yán)重影響皮瓣的血運(yùn)，對(duì)成活造成不利影響；其次，不要留有寬大的縫隙出現(xiàn)死腔，造成積液甚至感染。如果覺(jué)得較為寬松，在縫合時(shí)要加幾針皮下縫合消滅死腔。包扎時(shí)的壓力要適當(dāng)，即要有足夠的壓力促進(jìn)靜脈回流，防止積血積液；又不能太緊，以免影響動(dòng)脈供血。換藥時(shí)要仔細(xì)觀察，及時(shí)處理。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后7 d拆線，均獲Ⅰ期愈合，無(wú)1例發(fā)生皮瓣壞死、感染。圖1為1例脂溢性角化病患者，病變部位占據(jù)耳廓中部，術(shù)后的缺損范圍還要超過(guò)病變范圍，取耳后溝處皮瓣翻轉(zhuǎn)至耳廓正面，在術(shù)后第4天時(shí)就可看到良好的愈合狀態(tài)。隨訪6個(gè)月～2年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。早期有2例因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足，術(shù)后依照耳科手術(shù)的習(xí)慣常規(guī)加壓包扎。其中1例耳后溝對(duì)應(yīng)處有色素痣，只好選擇其上方的皮膚制成皮瓣，翻轉(zhuǎn)縫合時(shí)遠(yuǎn)端有較大的張力。術(shù)后第2天換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣呈暗紅色，腫脹，尤以遠(yuǎn)端明顯。皮瓣區(qū)針刺感稍遲鈍，由針眼流出的新鮮血可判斷其動(dòng)脈血運(yùn)良好，而是靜脈回流受阻的緣故。遂解除壓迫，改為紗布覆蓋，皮瓣顏色逐漸恢復(fù)正常，均獲痊愈，7 d正常拆線出院。

圖1 行耳后翻轉(zhuǎn)皮瓣一期修補(bǔ)耳廓正面皮膚缺損的1例脂溢性角化病患者

3 討論

耳廓聳立于頭顱兩側(cè)，其正面的皮膚與軟骨緊密相貼，不可活動(dòng)，這種解剖特點(diǎn)造成了耳廓正面的皮膚腫瘤切除后，常常無(wú)法直接拉攏對(duì)位縫合。在這些患者中，常常需要通過(guò)皮瓣修補(bǔ)耳廓正面的皮膚缺損。耳甲腔內(nèi)的腫物，因?yàn)榫嚯x耳屏比較近，可以取耳屏前方的帶蒂皮瓣修補(bǔ)，就近取材，操作方便。因?yàn)槭菐У倨ぐ?，血運(yùn)好，成活率高，可以常規(guī)拆線，達(dá)到Ⅰ期愈合。但在術(shù)前需認(rèn)真分析兩點(diǎn)：一是缺損面積太大，耳屏前供皮區(qū)無(wú)法獲得足夠大的皮瓣；二是缺損區(qū)與耳屏相距甚遠(yuǎn)，位于耳甲艇、三角窩等區(qū)域時(shí)，或者是因?yàn)槎喣_支起的軟骨妨礙了皮瓣的平整延伸，耳屏前方帶蒂皮瓣的修補(bǔ)是非常困難的，甚或是無(wú)法完成的。以往對(duì)于這種情況常會(huì)選擇隱蔽部位切取裂層或者全厚游離皮片進(jìn)行修補(bǔ)，但是游離皮片的血運(yùn)較帶蒂皮瓣要差，尤其是大面積游離皮片更加難于成活。術(shù)后還需打紗包加壓包扎2周左右，拆線晚且中間不利觀察成活情況。同時(shí)供皮區(qū)如果太遠(yuǎn)，皮片顏色及厚度差別會(huì)比較明顯，皮片常發(fā)硬，影響美觀及功能。

理想的皮瓣應(yīng)該是一種不僅可以提供足夠修補(bǔ)面積，而且還具有良好血運(yùn)的帶蒂皮瓣，Masson首先提出了耳后翻轉(zhuǎn)島狀皮瓣來(lái)解決這一問(wèn)題，完美地克服了上述兩種皮瓣的各自不足［1］。首先從耳廓的解剖特點(diǎn)看，與耳廓正面皮膚相比，耳廓背面及耳后溝區(qū)域皮膚松弛，皮膚與皮下組織的結(jié)合較松，活動(dòng)度較大，易于牽拉縫合，可以獲得更大面積的皮瓣。除了耳廓畸形的情況外，每個(gè)人的耳廓雖然大小有些差異，但對(duì)正常人來(lái)說(shuō)，耳后溝區(qū)域可以輕松獲得直徑2.5 cm的皮瓣，Krespi指出耳后翻轉(zhuǎn)皮瓣甚至可以提供6 cm×6 cm的修補(bǔ)能力［2］。圖1所示為1例脂溢性角化病的患者，切除后耳廓正面上半部的皮膚缺損面積達(dá)4.0 cm×4.5 cm，通過(guò)耳后翻轉(zhuǎn)皮瓣，成功修復(fù)。其次，耳后溝處的供皮區(qū)在自然狀態(tài)下極為隱蔽，經(jīng)對(duì)位縫合后，再形成耳后溝皮紋，不易覺(jué)察，與耳屏前皮瓣相比更易于為患者接受。同時(shí)供皮區(qū)與缺損區(qū)十分接近，皮膚色澤相似，利于美觀。

耳廓后面的血液供應(yīng)來(lái)自于耳后動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈，耳后翻轉(zhuǎn)皮瓣內(nèi)主要含有耳后動(dòng)脈耳支［2］，其基底部皮下組織提供了豐富的血管網(wǎng)，可以支撐大面積的皮瓣成活，抗感染能力強(qiáng)。我們?cè)谛g(shù)中并未解剖知名血管，只是保留適當(dāng)大小的蒂部，均獲成功，這與新進(jìn)的窄蒂觀念相同［3］。在本組病例中雖無(wú)1例感染及壞死發(fā)生，但有幾點(diǎn)還應(yīng)注意。一是因?yàn)槿睋p面積多比較大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而且軟骨外露并被切開(kāi)，這些都容易造成感染的發(fā)生，所以嚴(yán)格的無(wú)菌操作至關(guān)重要。二是術(shù)后換藥要注意觀察血運(yùn)情況，尤其是第1次換藥，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)積血積液的情況，這在沒(méi)有加壓包扎時(shí)理論上更易發(fā)生，所以術(shù)后雖然不給以加壓包扎，但是還是要有一定的壓力。如果發(fā)現(xiàn)積血積液應(yīng)及時(shí)排除，以免發(fā)生感染及壞死。

在頭面部缺損的修復(fù)問(wèn)題上，除了皮瓣的成活率之外，對(duì)皮色匹配、供體區(qū)的隱蔽性、皮瓣質(zhì)地等方面的要求更高［4］。耳后翻轉(zhuǎn)皮瓣正具備了這些特點(diǎn)，尤其對(duì)大面積的缺損更有優(yōu)勢(shì)。但在臨床實(shí)踐中耳后翻轉(zhuǎn)皮瓣卻沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用，主要是擔(dān)心會(huì)造成耳廓向后移位變形的問(wèn)題。因此我們?cè)谠O(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，尤其是大面積的皮瓣時(shí)，盡量少用耳廓側(cè)的皮膚，多取乳突側(cè)的皮膚，就可以有效減少耳廓向后移位的發(fā)生。在我們這些病例中即使稍微后移，一般可在2～3個(gè)月左右恢復(fù)。耳后翻轉(zhuǎn)皮瓣還有一點(diǎn)不足，就是需要一定的經(jīng)驗(yàn)，早期可能因?yàn)閷?shí)踐不足手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)。近年來(lái)隨著技術(shù)的普及及經(jīng)驗(yàn)的積累，Dessy認(rèn)為耳后翻轉(zhuǎn)皮瓣的操作時(shí)間明顯低于植皮的手術(shù)時(shí)間［5］，已經(jīng)完全克服了先前的不足。因此，耳后翻轉(zhuǎn)皮瓣是治療耳廓正面缺損，尤其是大面積缺損的理想選擇。

［1］Masson JK.A simple island flap for reconstruction of concha-helix defects［J］.Br J Plast Surg，1972，25（4）：399-403.

［2］Krespi YP，Ries WR，Shugar JMA，et al.Auricular reconstruction with postauricular myocutaneous flap ［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1983，91（2）：193-196.

［3］余道江，趙天蘭，徐又佳，等.耳后窄蒂皮下蒂皮瓣修復(fù)耳廓內(nèi)軟組織缺損［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2012，26（6）：721-723.

［4］孔珺，李哲，秦興軍，等.隨意皮瓣修復(fù)眶周軟組織缺損的體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，39（2）：144-149.

［5］Dessy LA，F(xiàn)igus A，F(xiàn)ioramonti P，et al.Reconstruction of anterior auricular conchal defect after malignancy excision：revolving-door flap versus full-thickness skin graft［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（5）：746-752.