吳建磊，孫寒雪，常爽，接智慧，王敏

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院1.婦產(chǎn)科；2.病理科，沈陽 110004）

宮頸微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma of cervix，MDA）是一種罕見的宮頸腺癌，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病理組織學(xué)改變輕微，常易漏診及誤診，使大多數(shù)患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，預(yù)后不佳。因此，本研究收集了我院自2006年1月至2012年6月間16例MDA患者的臨床病理資料，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2012年6月我院共收治16例MDA患者，發(fā)病年齡37～64歲，平均45.1歲。主訴：白帶增多明顯，呈稀黏液狀12例，其中伴不規(guī)則陰道流血5例，病程1個(gè)月～5年；接觸性陰道流血3例，下腹疼痛1例。婦科檢查：宮頸顯著增大11例，直徑4～8 cm，其中5例宮頸表面光滑，6例伴宮頸表面輕至中度糜爛，3例伴乳頭狀或息肉狀增生，1例宮頸呈潰瘍狀改變；4例有接觸性出血，宮旁組織增厚5例，其中盆側(cè)壁累及1例。血清腫瘤標(biāo)記物：2例癌胚抗原（CEA）升高（12.7 ng/mL，8.2 ng/mL）；4例癌抗原（CA125）升高（45.6 U/mL，231.4 U/mL，85.7 U/mL，136.4 U/mL）；1 例甲胎蛋白（AFP）升高（196 μg/L）；鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）均在正常范圍內(nèi)（0.4～1.1 ng/mL）。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：僅有7例行液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT），其中4例輕度炎癥，2例見未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞，1例見非典型細(xì)胞，不除外腺細(xì)胞來源。依據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO，2000年）宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，16例患者臨床分期：ⅠB 期 18.8%（3/16），ⅡA 期 25%（4/16），ⅡB期56.3%（9/16）。所有宮頸活檢標(biāo)本及手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)HE染色，光鏡觀察；免疫組化采用SP法，分別有9例應(yīng)用CEA，7例應(yīng)用p53，6例應(yīng)用Ki-67、CAl25及ER染色。16例患者術(shù)前均行盆腔超聲檢查，10例術(shù)前行盆腔增強(qiáng)CT檢查，7例術(shù)前行盆腔增強(qiáng)MRI檢查，5例同時(shí)行CT和MRI檢查。

1.2 治療及隨訪

11例行廣泛性全子宮切除術(shù)及淋巴結(jié)切除術(shù)，其中1例手術(shù)后加局部放療1個(gè)周期后化療（FIP方案），其余10例手術(shù)后行化療（PVB方案5例，TC方案3例，TP方案2例）；2例行宮頸錐切術(shù)后加化療（TC方案）；2例門診陰道鏡活檢確診后行新輔助化療（TC方案）；另1例拒絕治療自行出院。隨訪2.5～32個(gè)月，中位隨訪時(shí)間15個(gè)月，隨訪截止至2012年6月30日。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷

13例術(shù)前行l(wèi)～2次活檢，確診7例，首次活檢確診5例，首診確診率 38.5%（5/13），活檢陽性率 53.8%（7/13）；另 9例術(shù)后病理檢查確診為MDA。術(shù)后病理檢查結(jié)果：16例病變部位可見深層浸潤的大量黏液腺體，腺體浸潤深部血管及神經(jīng)組織，達(dá)100%（16/16），其中7例浸潤宮頸間質(zhì)全層，占43.8%（7/16）；盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者6例，占37.5%（6/16）；其他：2例宮旁組織轉(zhuǎn)移，l例右側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移。免疫組化：本組病例CEA染色陽性率為55.6%（5/9），p53染色陽性率為28.6%（2/7），Ki-67染色陽性率為 33.3%（2/6），CA125及 ER 均為陰性。見圖1。

圖1 宮頸MDAHE及免疫組化染色圖片

2.2 影像學(xué)檢查

6例患者術(shù)前超聲檢查提示宮頸肥大，2例提示宮頸肥大伴血流豐富，8例提示宮頸囊性改變。8例患者術(shù)前行盆腔增強(qiáng)CT檢查，提示為宮頸管增大，其中5例呈多囊蜂窩樣改變，伴低密度區(qū)，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化；4例提示宮頸癌可能性大。7例患者術(shù)前行盆腔增強(qiáng)MRI檢查均見子宮頸增大，其中6例見子宮頸間質(zhì)多發(fā)、不規(guī)則的囊性病灶，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，靜脈注射釓（Gd）后囊腫明顯強(qiáng)化。

2.3 治療及隨訪

7例患者獲隨訪2.5～32個(gè)月。2例健在，其中1例于我院行根治術(shù)后加用局部放療1周期，后行FIP方案化療5周期，后改用FP方案化療3周期，于2012年5月復(fù)查出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移病灶，現(xiàn)應(yīng)用斑蝥酸鈉+DP方案化療中。4例分別因局部復(fù)發(fā)和其他疾病死亡。另9例患者術(shù)后未至我院隨診，遂失訪。

3 討論

MDA組織學(xué)形態(tài)溫和，貌似良性，極易誤診。MDA的命名現(xiàn)已擴(kuò)展應(yīng)用于具有相應(yīng)形態(tài)特征的子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞和中腎腺癌［1］。MDA發(fā)病率低，所見文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，尚缺乏大樣本的流行病學(xué)研究結(jié)果，國外報(bào)道其發(fā)病率約占宮頸腺癌的1%～3%［2］，國內(nèi)報(bào)道的發(fā)病率從1%～7.6%不等［3，4］。本研究中，MDA 占同期收治宮頸腺癌的 1.37%（16/1 168），與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道類似。

3.1 臨床表現(xiàn)

本組MDA患者平均年齡為45.1歲，與文獻(xiàn)報(bào)道接近［5］。MDA最常見的臨床癥狀為大量黏液性白帶，不規(guī)則陰道流血，部分患者間歇性下腹痛及性交后出血。婦科檢查宮頸呈不同程度的糜爛、增生，或?qū)m頸部腫瘤，部分形態(tài)可正常，后期宮頸可桶狀或橡皮球狀，光滑，表面呈環(huán)形或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬。另外，MDA有時(shí)還伴有Peutz-Jeghers綜合征［6］。由于這些臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常造成漏診及誤診，因此，我們認(rèn)為在臨床工作中如遇到這樣的病例須注意MDA的可能，采取適當(dāng)?shù)臋z查手段，以避免延誤診斷及治療時(shí)機(jī)。

3.2 診斷

MDA的診斷以宮頸活檢或術(shù)后病理診斷為準(zhǔn)，其組織學(xué)特點(diǎn)：（1）腺體類似卵圓形，核質(zhì)比正常，核染色質(zhì)不粗，細(xì)胞核有異型性，核分裂少見；（2）腺體扭曲，或并有尖角狀、雞爪樣或樹枝樣突出；（3）腺上皮細(xì)胞呈高柱狀，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含黏液，異型性不明顯；（4）腫瘤性腺體分布不均勻，但一般無背靠背現(xiàn)象。另外，免疫組織化學(xué)在MDA的診斷中有重要的作用：CEA、Ki-67、p53、PCNA 在 MDA 中均呈陽性或強(qiáng)陽性反應(yīng)，而正常宮頸腺體或良性增生的腺上皮中均呈陰性或微弱反應(yīng)［7］，本組16例MDA的確診由我院2位病理專家閱片確定，均符合上述組織學(xué)特點(diǎn)，同時(shí)16例MDA免疫組化染色均出現(xiàn)至少1項(xiàng)以上的指標(biāo)陽性。

3.3 治療及預(yù)后

由于MDA病例數(shù)量較少，目前無循證醫(yī)學(xué)的研究，治療方式的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于MDA的預(yù)后，文獻(xiàn)報(bào)道差異很大。Gilks等［8］報(bào)道26例MDA患者中，2年的無瘤生存率僅為50%，國內(nèi)李華等［9］報(bào)道15例MDA患者的5年生存率達(dá)85.7%。本組獲隨訪的7例MDA患者5年生存率為28.6%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為與獲隨訪的患者例數(shù)較少、分期較晚，且有2例患者術(shù)后未接受規(guī)范療程的化療有關(guān)。

MDA病例少見，臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷困難。臨床醫(yī)生對(duì)MDA的臨床表現(xiàn)應(yīng)該提高警惕，檢查中應(yīng)結(jié)合超聲及增強(qiáng)MRI，如術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶呈多囊性改變并有明顯強(qiáng)化，應(yīng)高度懷疑MDA的可能?？傊?，如何提高M(jìn)DA的診治水平、改善預(yù)后仍值得廣大臨床醫(yī)生進(jìn)一步探討研究。

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