王煒，劉輝，楊玻，李傳剛，范治璐

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116023）

腎上腺偶發(fā)瘤（adrenal incidentaloma，AI）絕大多數(shù)無臨床癥狀，臨床發(fā)現(xiàn)較少，常因非腎上腺疾病行影像學(xué)檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。目前關(guān)于AI的診斷和治療仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此如何正確的分析、診斷并做出恰當(dāng)?shù)闹委煶蔀楸姸嗯R床醫(yī)生關(guān)注的問題。本研究對我院2002年3月至2012年9月收治的AI患者的臨床診療資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討AI的診斷和治療方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2002年3月至2012年9月我院收治的AI病例共138例。其中，男60例，女78例。年齡21～81歲，中位年齡54歲。左側(cè)72例，右側(cè)62例，雙側(cè)4例。合并有高血壓者58例，范圍在145～180/95～110 mmHg，合并糖尿病及糖耐量異常者22例。15例患者表現(xiàn)為患側(cè)腰腹部脹痛不適。所有患者均無陣發(fā)性頭痛、心悸、大汗，無發(fā)作性軟癱及頑固性低血鉀，無肥胖、皮膚紫紋及性征異常等表現(xiàn)。

1.2 方法

138例患者均行CT和/或MRI掃描，實(shí)驗(yàn)室檢查包括皮質(zhì)醇節(jié)律、臥立位腎素-血管緊張素-醛固酮、24 h尿香草扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA）、17-羥類固醇、17-酮類固醇以及血糖、電解質(zhì)測定。共127例患者行手術(shù)治療，其中16例行開放經(jīng)腰腎上腺腫瘤切除術(shù)，5例行開放經(jīng)腹腔腎上腺腫瘤切除術(shù)，100例行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，另有6例后腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)面大量滲血，血壓劇烈波動(dòng)，脾靜脈損傷而于術(shù)中改為開放式手術(shù)。11例行保守治療，隨診13～33個(gè)月。手術(shù)患者中術(shù)前如不能除外嗜鉻細(xì)胞瘤，為防止術(shù)中血壓劇烈波動(dòng)，均給予α-腎上腺素能受體阻滯劑多沙唑嗪4 mg每晚1次口服7～10 d，根據(jù)血壓波動(dòng)情況調(diào)整劑量；如患者術(shù)前心率＞100次/min，則同時(shí)加用β-受體阻滯劑心得安10 mg每日3次口服，一般要求血壓控制在140/90 mmHg左右，心率控制在90次/min左右。確診為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者術(shù)前3～5 d給予適當(dāng)?shù)撵o脈補(bǔ)液擴(kuò)容，前2 d每日補(bǔ)液1 000～1 500 mL，術(shù)前1 d補(bǔ)液量可達(dá)3 000 mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料的比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＆lt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果

CT掃描顯示腫瘤界限不清者5例，最終4例病理確診為惡性（惡性嗜鉻細(xì)胞瘤1例，皮質(zhì)腺癌3例），另外1例病理為皮質(zhì)腺瘤伴出血。惡性腫瘤共6例，其中1例肺癌轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)為邊界尚清，CT值32 HU；1例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤行MRI檢查表現(xiàn)為邊界不清，T1加權(quán)相為低信號，T2加權(quán)相為高信號。靜脈腎盂造影提示腎臟受壓下移的有2例，術(shù)后病理分別為腎上腺皮質(zhì)癌和惡性嗜鉻細(xì)胞瘤。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

合并低鉀血癥5例，血鉀水平2.9～3.4 mmol/L，經(jīng)口服及靜脈補(bǔ)鉀治療2～4 d后均恢復(fù)正常。其中18例（13%）患者化驗(yàn)24 h時(shí)尿VMA高于正常值，但只有2例術(shù)后病理確診為嗜鉻細(xì)胞瘤。

2.3 腫瘤大小與病理結(jié)果的關(guān)系（表1）

127例手術(shù)患者共切除腫瘤128個(gè)，大小1.0～20.0 cm，平均3.8 cm。81例（63.8%）腫瘤直徑≤3.0 cm，33例（26.0%）腫瘤直徑在3.1～6.0 cm之間，13例（10.2%）腫瘤直徑＞6.0 cm。皮質(zhì)腺瘤直徑1.0～8.0 cm，平均2.7 cm；嗜鉻細(xì)胞瘤直徑3.0～10.0 cm，平均5.4 cm；惡性腫瘤直徑5.0～20.0 cm，平均9.2 cm。腫瘤的大小與病理結(jié)果之間有相關(guān)性，直徑＞6.0 cm時(shí)惡性概率升高12倍（P＜0.05）。

表1 腎上腺腫瘤大小與病理結(jié)果的關(guān)系

2.4 術(shù)前診斷

127例患者行手術(shù)治療，其中2例術(shù)前行細(xì)針穿刺活檢，證實(shí)為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤和節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤共16例，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查診斷正確12例，診斷符合率75%。

2.5 病理結(jié)果

術(shù)后病理報(bào)告皮質(zhì)腺瘤81例，嗜鉻細(xì)胞瘤16例，惡性腫瘤6例（惡性嗜鉻細(xì)胞瘤2例，皮質(zhì)腺癌3例，轉(zhuǎn)移瘤1例），其它良性病變共24例（腎上腺囊腫12例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤4例，髓樣脂肪瘤及神經(jīng)鞘瘤各3例，成熟囊性畸胎瘤及腎上腺血腫各1例）。

2.6 隨診結(jié)果

11例患者行保守治療，嚴(yán)密隨診2年以上。每6個(gè)月復(fù)查CT評估腫瘤大小變化，均無明顯增大（最大徑增加不超過1.0 cm）；每12個(gè)月行內(nèi)分泌學(xué)檢查：化驗(yàn)皮質(zhì)醇節(jié)律、24 h尿VMA、17-羥類固醇、17-酮類固醇以及血糖、電解質(zhì)測定，均未見明確異常。1例肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移患者術(shù)后隨診13個(gè)月后死亡。2例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤及2例皮質(zhì)腺癌患者均隨診3年內(nèi)復(fù)發(fā)死亡。1例皮質(zhì)腺癌患者隨診至今，現(xiàn)已無瘤生存19個(gè)月。其余患者術(shù)后恢復(fù)好，無腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

AI的發(fā)生率和流行情況目前還不甚明確。尸檢中有1.4%～8.7%的病例可發(fā)現(xiàn)腎上腺結(jié)節(jié)［1］。AI的發(fā)病率隨年增大而增加，男、女性發(fā)病比例無顯著差異［2］。

我院近10年來共收治腎上腺腫瘤266例（不包括腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)增生病例），其中AI 138例，占51.9%，診斷率較之前文獻(xiàn)報(bào)道有所提高，分析原因與人們生活質(zhì)量的提高、健康意識的增強(qiáng)及醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)手段的發(fā)展有關(guān)。

對本組AI患者的回顧性研究結(jié)果表明：80%以上的病例最終病理確診為腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腎上腺血腫、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、髓樣脂肪瘤等良性病變；嗜鉻細(xì)胞瘤占12.6%，惡性腫瘤占4.8%，其中皮質(zhì)腺癌占2.4%，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤1.6%，轉(zhuǎn)移瘤0.8%。本研究中良性病變和嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道相似［3］。文獻(xiàn)對于轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率的報(bào)道差異很大，有報(bào)道稱已發(fā)生惡性腫瘤的患者已有超過50%有腎上腺轉(zhuǎn)移［4］，在本研究中惡性腫瘤，尤其是轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率相對較低，這可能是由于體質(zhì)量下降、腰腹部隱痛不適等不典型癥狀未能引起足夠重視；另外，一經(jīng)確診惡性腫瘤，有些患者選擇了保守治療甚至放棄治療，忽略了對腎上腺轉(zhuǎn)移病灶的診斷和治療，這與居住地區(qū)、文化程度、從事職業(yè)及年齡、家庭成員等都有一定的關(guān)系。

超聲檢查因其價(jià)格低廉且結(jié)果回報(bào)較快，在常規(guī)體檢或門診檢查時(shí)應(yīng)用最多，但對直徑1～2 cm的腎上腺占位病變不能準(zhǔn)確地判定大小及性質(zhì)，在進(jìn)一步的放射性檢查中，腹部CT掃描是最佳選擇［1，5］，其目的是證實(shí)超聲發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤，同時(shí)為臨床判斷腫瘤的良惡性以及病理類型提供更多線索。皮質(zhì)腺瘤常為單發(fā)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，常有完整包膜，密度均勻且較低，多數(shù)病灶平掃CT值≤15 HU，可有輕度強(qiáng)化。本組中病灶質(zhì)地均勻、＜4 cm、CT值＜15 HU、無明顯強(qiáng)化的均為良性病變。CT掃描對腎上腺腫瘤的檢出率較高且在鑒別腫瘤良惡性方面有很大優(yōu)勢，因此受到多數(shù)臨床醫(yī)生的青睞，但在分辨腫瘤與周圍組織界限關(guān)系時(shí)MRI則顯示出了更大的優(yōu)勢［6］。

腎上腺腫瘤直徑≥3 cm時(shí)有惡性傾向［5］，本研究中直徑在6 cm以上的病灶與惡性腫瘤有明顯相關(guān)性。

目前，對AI的治療仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在較大爭議。選擇手術(shù)治療還是隨診觀察主要取決于腫瘤是否有潛在的內(nèi)分泌功能、是否惡性、腫瘤大小、患者全身情況以及意愿。本組患者中，直徑≤3.0 cm的均為良性病變，且大多為皮質(zhì)腺瘤（85.2%）；直徑在3.1～6.0 cm者來源于腎上腺髓質(zhì)的腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、髓樣脂肪瘤）及惡性腫瘤比例均升高，分別為31.4%和11.4%；直徑＞6.0 cm者惡性腫瘤占18.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［7，8］。

AI在隨診過程中功能狀態(tài)較穩(wěn)定，形態(tài)特征也變化不大，因此，我們認(rèn)為對于年齡較大的AI患者，尤其是腫瘤直徑≤3.0 cm者，因腎上腺腫瘤的存在和它較小的進(jìn)展概率，并不影響患者的健康和生活質(zhì)量，因此隨診觀察更為安全、可行。

［1］Ridho F，Adam F，Adam J.Adrenal incidentaloma［J］.Acta Med Indones-Indones J Intern Med，2009，41（2）：87-93.

［2］趙軍.腎上腺偶發(fā)瘤的診斷與外科治療原則［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22（3）：161-164.

［3］高如攀，陸志強(qiáng)，高鑫.經(jīng)手術(shù)治療的腎上腺偶發(fā)瘤59例臨床回顧分析［J］.上海醫(yī)學(xué)，2007，30（2）：131-132.

［4］Anagnostis P，Karagiannis A，Tziomalos K，et al.Adrenal incidentaloma：a diagnostic challenge ［J］.Hormones（Athens），2009，8（3）：163-184.

［5］楊曉燕，孫衛(wèi)兵.無功能腎上腺偶發(fā)瘤＆lt;3cm治療方式的選擇——等待觀察的合理性［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2008，29（4）：26-27.

［6］Nieman L.Adrenal incidentaloma：a diagnostic challenge［J］.J Clin Endocrinol Metab，2010，95（9）：4106-4113.

［7］Ozkaya M，Yuzbasioglu MF，Bulbuloglu E，et al.Incidental pheochromocytoma presenting with sublaboratory findings in asymptomatic surrenal masses：a case report［J］.Cases J，2008，1（1）：10.

［8］Stehr C，Velasco S，Velasco A，et al.Is adrenal tumor size related to evolution time or does it represent a biological difference［J］.Rev Med Chil，2007，135（12）：1526-1529.