郭 艷

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院手術(shù)室 鄭州 450052

腦卒中因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄、閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。20%～30%缺血性腦卒中是由于頸動脈狹窄和斑塊形成所致［1］。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）可有效預(yù)防和治療缺血性腦卒中，降低其致殘率和病死率。我院血管外科2010-01—2011-07施行CEA 手術(shù)132例，效果顯著，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組132例患者中男72例，女60例；年齡42～86歲，平均63.5歲。行左側(cè)64例，右側(cè)68例。所有患者均經(jīng)頸動脈超聲、頭顱多普勒超聲、頸部計算機(jī)斷層攝影血管造影術(shù)確診，所有患者術(shù)側(cè)頸動脈狹窄率＞70%。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，仰臥位，病人頭部過伸并向手術(shù)切口對側(cè)旋轉(zhuǎn)。沿胸鎖乳突肌前緣行垂直切口，分離顯露頸總、頸內(nèi)、頸外動脈及甲狀腺上動脈，注意保護(hù)迷走、舌下、喉上神經(jīng)等。在分離頸動脈分叉部時，用1%的利多可因行頸動脈竇局部浸潤阻滯，密切關(guān)注心率和血壓的變化。全身肝素化（0.8～1.0 mg／kg體質(zhì)量）后，依次阻斷頸內(nèi)、頸總、頸外、甲狀腺上動脈。11號刀片縱行切開頸動脈前壁，Potts剪切開動脈內(nèi)膜，神經(jīng)剝離子剝除動脈內(nèi)粥樣斑塊及病變血管內(nèi)膜。肝素鹽水沖洗創(chuàng)面，不留漂浮物。用6-0prolene線連續(xù)縫合血管壁，縫合時勿將外膜帶入血管腔，以免形成血栓。排氣后，依次暫時松開頸外、頸總、甲狀腺上動脈阻斷帶及控制鉗，30s后松開頸內(nèi)動脈控制鉗。觀察無滲血后，將止血紗布覆蓋于縫合血管上，關(guān)閉切口并妥善放置引流管。

1.3 結(jié)果 132例手術(shù)中，2例發(fā)生頸部傷口血腫，其中1例行 手術(shù)止血，另外1例經(jīng)對癥處理后出血停止；1例于術(shù)后2d出現(xiàn)腦梗死，經(jīng)治療后癥狀緩解。其余患者進(jìn)行規(guī)律隨訪0.5～1.5a，恢復(fù)情況良好，效果滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視：術(shù)前1d巡回護(hù)士到病房查閱病歷，了解病人的病情及各種檢查結(jié)果。此類手術(shù)患者年齡偏大，耐心做好解釋，簡單介紹手術(shù)方法和麻醉方式，以及患者手術(shù)配合的注意事項，對病人的疑問耐心解答，消除其恐懼心理。2.1.2 手術(shù)準(zhǔn)備：潔凈大手術(shù)間、開腹包、血管特殊器械；電刀、吸引器，一次性無菌貼膜；1 mL、5 mL、20 mL 注射器各一具；6-0prolene線；止血紗布；20%甘露醇250 mL，地塞米松10mg，肝素2 支，2%利多卡因5 mL；16 號蘑菇頭引流管。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合：入室準(zhǔn)備：核對病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、術(shù)前注射情況等，查閱病歷了解病人術(shù)前生命體征的變化。和病人親切交談，搬動病人時動作輕柔，減少恐懼心理。手術(shù)室溫度調(diào)至22～24℃，盡量減少暴露，尤其注意患者肩部、雙足的保暖，增加舒適感。麻醉配合：入室后和麻醉醫(yī)師共同核對病人，詢問有無藥物過敏史，協(xié)助建立心電監(jiān)護(hù)，了解病人麻醉前生命體征。取18G 套管針于上肢建立靜脈通道，并接兩個三通延長管方便給藥。配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行動脈穿刺，監(jiān)測術(shù)中動脈血壓。所有病人均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，麻醉前吸引器連接調(diào)試完畢，處于備用狀態(tài)。體位擺放：取平臥位，頭后仰并轉(zhuǎn)向健側(cè)，將病人雙上肢約束于身體兩側(cè)，注意輸液穿刺部位勿受壓。肩下墊海綿枕使頭后仰，5～6層折疊的毛巾或枕頭置于病人的肩胛骨下和肩胛骨間，這樣才能使肩部下垂，遠(yuǎn)離手術(shù)野［2］，頭枕頭圈。骨隆突處墊以軟墊保護(hù)受壓皮膚，雙眼涂紅霉素軟膏并用透氣薄膜粘貼保護(hù)角膜。術(shù)中觀察要點(diǎn)：密切關(guān)注病人生命體征，調(diào)節(jié)電刀、吸引器確保術(shù)中使用。根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液順序和滴速，觀察尿量的變化。準(zhǔn)備1%利多卡因供頸動脈竇浸潤封閉時使用。阻斷頸動脈前，按照0.8～1.0 mg／kg體質(zhì)量備好肝素。開放頸動脈后，立即給予20%的甘露醇250mL降顱壓，防止腦水腫。

2.2.2 器械護(hù)士配合：器械臺的準(zhǔn)備：器械護(hù)士上臺后與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械及敷料、縫針等。普通器械和血管器械分開放置，因血管器械較精巧、昂貴，清點(diǎn)、傳遞時做到動作輕柔。5mL 注射器抽取1%利多卡因3 mL 備頸動脈阻斷時使用，抽取生理鹽水20mL置于小杯中備沖洗血管器械時使用，肝素鹽水（100mg／500mL）置于治療碗中備沖洗血管時使用，注意分開放置。固定電刀、吸引器，協(xié)助術(shù)者鋪巾。術(shù)中配合：術(shù)者切開頸闊肌后，遞后顱凹牽開器充分暴露術(shù)野。分離頸動脈時，遞1%利多卡因2～3mL 進(jìn)行頸動脈竇浸潤封閉，以防頸動脈竇反射引起心跳驟停，操作時注意避免損傷周圍神經(jīng)，如喉上神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)。分離頸總動脈、頸內(nèi)外動脈時，遞阻斷帶和蚊式鉗牽引，分離甲狀腺動脈時，遞7號線和蚊式鉗牽引。全身肝素化后，遞無損傷血管阻斷鉗分別阻斷頸內(nèi)動脈、頸外動脈和頸總動脈。準(zhǔn)備2塊大紗墊保護(hù)切口周圍組織，遞11號刀片、血管鑷縱行切開頸總動脈前壁，Potts剪自頸總動脈至頸內(nèi)動脈切開動脈外膜，吸引器吸靜管腔血液，肝素鹽水反復(fù)沖洗，遞神經(jīng)剝離子剝除動脈內(nèi)斑塊及病變血管內(nèi)膜。濕紗布墊放于彎盤中，用于放置剝除的斑塊，將生理鹽水小杯備好以便術(shù)者隨時清洗血管鑷。切除完畢后，肝素鹽水再次反復(fù)沖洗管腔，遞6-0prolene線連續(xù)縫合血管壁，縫合剩3～4 針時，先放開頸內(nèi)動脈阻斷帶，使反流的血將空氣和內(nèi)膜碎片沖出血管外，再次阻斷頸內(nèi)動脈。為減少縫線對血管壁的損傷，縫合和打結(jié)時用肝素鹽水將術(shù)者手部打濕?？p合完畢后，依次松開頸外、頸總、頸內(nèi)阻斷鉗，開放恢復(fù)血流?？p合完畢后，遞術(shù)者1塊大紗墊壓迫切口10min，確定無滲血后，將無菌止血紗布覆蓋于縫合后的血管上。物品清點(diǎn)無誤后，放置16號蘑菇頭引流管逐層關(guān)閉切口。

3 體會

CEA 是治療頸動脈狹窄和閉塞最簡單、最有效而又經(jīng)濟(jì)的方法［3］。CEA 的手術(shù)配合以防損傷、防血栓和防感染為主要原則［4］。器械護(hù)士要了解手術(shù)步驟，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、細(xì)，做到配合熟練、默契，縮短手術(shù)中動脈阻斷時間，減少腦缺氧及并發(fā)癥的發(fā)生。巡回護(hù)士密切關(guān)注術(shù)中患者血壓、心率的變化，術(shù)中牽拉頸動脈竇可刺激迷走神經(jīng)引起心跳驟停，發(fā)現(xiàn)心率異常時，及時通知術(shù)者暫停操作，并配合麻醉師進(jìn)行處理，待心率正常后方可進(jìn)行操作。術(shù)后搬運(yùn)病人應(yīng)動作輕柔，專人負(fù)責(zé)頭頸部，并保持軸線搬運(yùn)，減少術(shù)后切口出血的發(fā)生。

［1］Ferguson GG，Eliasziw M，Barr HW，et al.The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial：surgical results in 1415patients［J］.Stroke，1999，30（9）：1 751-1 758.

［2］Christopher M，Loftus.頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)原理和技術(shù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：112.

［3］陳學(xué)明，李量大.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動脈狹窄和閉塞癥［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2003，2（4）：204.

［4］李忠耀.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)口［J］.中國心血管病研究雜志，2004，2（6）：438.