劉 茜(鄲城縣人民醫(yī)院藥劑科，河南周口 477150)

抗菌藥物是一類臨床預(yù)防或治療感染性疾病的主要藥物，尤其對(duì)搶救危重感染患者的生命發(fā)揮了積極作用?？咕幬镆彩桥R床應(yīng)用非常廣泛的一類藥物，有資料［1］顯示世界衛(wèi)生組織(WHO)有關(guān)合理用藥的標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院抗菌藥物平均使用率應(yīng)低于30%。而我國抗菌藥物使用率為45.5%，住院患者抗菌藥物平均使用率約為70%，外科手術(shù)患者使用率為97%～100%，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥的比例高達(dá)96.9%，與WHO規(guī)定指標(biāo)相差很遠(yuǎn)。在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、使用級(jí)別都較高，而且在使用第3代頭孢菌素、加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑及第3、4代氟喹諾酮類甚至最“高級(jí)”的碳青霉烯類時(shí)也常常憑“經(jīng)驗(yàn)”用藥?？咕幬锊缓侠硎褂闷毡榇嬖?，不但不能有效地控制感染，挽救患者生命，反而導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的增加。更加嚴(yán)重的是，不合理使用抗菌藥物將造成細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生與耐藥菌感染流行，耐藥病原體增多，特別是多重耐藥病原體的增多使抗感染治療面臨巨大的挑戰(zhàn)。同時(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》［2］的適用范圍為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此筆者分析一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物不合理用藥的各種表現(xiàn)，以期為基層患者提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案，減少其抗菌藥物的不合理使用提供參考。

1 不合理用藥的主要表現(xiàn)

不合理使用抗菌藥物是一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥問題中最突出的一類問題，現(xiàn)階段普遍存在的問題至少有以下幾種。

1.1 無指征使用抗菌藥物

(1)臨床診斷為上呼吸道感染，由于病變部位的定位診斷不明確，不同病變部位病原學(xué)差異較大，全部使用抗菌藥物，造成了一些屬于病毒感染的該類疾病使用抗菌藥物，不僅增加了患者的負(fù)擔(dān)，而且容易造成二重感染。(2)腹外疝修補(bǔ)術(shù)無高危因素使用注射用頭孢他定，該類手術(shù)為Ⅰ類切口手術(shù)，無高危因素時(shí)不得使用抗菌藥物［3］。(3)閉合性軟組織損傷、腦梗死及腦供血不足的患者，住院期間病程記錄臨床各項(xiàng)檢查及體征均無感染征象而使用抗菌藥物，如面部軟組織損傷使用注射用頭孢他定，后2種疾病選用注射用青霉素或注射用頭孢呋辛。

1.2 遴選抗菌藥物品種不合理

(1)11歲兒童選用氟喹諾酮類藥:因氟喹諾酮類藥在動(dòng)物試驗(yàn)中對(duì)幼年動(dòng)物負(fù)重關(guān)節(jié)的軟骨發(fā)育有破壞性影響，避免用于18歲以下未成年兒童［4］。(2)小兒開具慶大霉素注射液:該藥為氨基糖苷類，在腎皮質(zhì)和內(nèi)耳內(nèi)、外淋巴液中高度濃集，且藥物濃度下降很慢，血漿半衰期長，易引起耳、腎毒性［5］，小兒腎小管分泌及重吸收差，泌酸能力低，尿pH值高，堿性藥物不易消除，導(dǎo)致腎排泄藥物清除減慢，易致蓄積中毒，因此主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類應(yīng)盡量避免在小兒中使用。(3)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物品種選擇不適宜、個(gè)別檔次偏高。如無高危因素的腹外疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防性使用了注射用頭孢他定，無高危因素的腹外疝修補(bǔ)術(shù)屬Ⅰ類切口手術(shù)，不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，標(biāo)準(zhǔn)要求有高危因素的腹外疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)選用第1代頭孢菌素。闌尾切除術(shù)選用注射用頭孢他定，闌尾切除術(shù)屬于腹腔腸道手術(shù)，應(yīng)選用第2代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑［3］;或闌尾切除術(shù)先選用注射用青霉素，2 d后更換為林可霉素注射液，因青霉素用于敏感的需氧革蘭陽性菌，克林霉素也只有在對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏時(shí)預(yù)防革蘭陽性菌感染方可使用。骨科內(nèi)固定取出術(shù)預(yù)防性用藥選用左氧氟沙星注射液和甲硝唑注射液，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào))明確規(guī)定嚴(yán)格控制氟喹諾酮類抗菌藥物作為圍術(shù)期預(yù)防性用藥，一般骨科手術(shù)應(yīng)選用第1代頭孢菌素，且二者均對(duì)厭氧菌敏感，聯(lián)合使用不合理，抗菌譜不正確。

1.3 給藥方案不合理

1.3.1 用法與用量不合理:用法與用量不合理會(huì)增加不良反應(yīng)，降低療效。如臨床使用最多的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，治療一般感染和圍術(shù)期預(yù)防感染使用頭孢他定單次劑量3或4 g，頭孢曲松單次劑量4 g，其他如林可霉素注射液單次劑量2.4或1.8 g，給藥次數(shù)均為qd。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物為時(shí)間依賴型抗菌藥物，血漿半衰期一般不超過1.5～2 h(頭孢曲松除外)，需1日多次給藥，方能維持所需的殺菌濃度，另外該類藥的抗菌后效應(yīng)時(shí)間很短。頭孢他定給藥劑量不符合說明書規(guī)定的除危及生命的某些感染、嚴(yán)重銅綠假單胞菌感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，可以酌情增量外，其他感染頭孢他定為1日4～6 g，分2～3次靜脈滴注或靜脈注射，或1日2～4 g，分2次靜脈滴注或靜脈注射;頭孢曲松預(yù)防感染用量一般為1～2 g［3］。林可霉素屬林可酰胺類抗菌藥物，《新編藥物學(xué)》［6］規(guī)定靜脈滴注時(shí)的用法與用量:一般成人1次0.6 g，日劑量為1.8 g，每8或12 h 1次，每0.6 g溶于100～200 ml溶劑中，滴注1～2 h。

1.3.2 給藥途徑不合理:如口服慶大霉素注射液，消化液的pH值及存在消化液的酶會(huì)破壞藥物或使藥物活性降低，食物也會(huì)影響藥物的作用。

1.3.3 給藥時(shí)間不合理:圍術(shù)期預(yù)防性用藥全部為術(shù)前未用術(shù)后用。預(yù)防手術(shù)感染不在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，不能保證抗菌藥物有效濃度覆蓋手術(shù)的全過程，另外剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防性用藥給藥時(shí)間未在結(jié)扎臍帶后使用。標(biāo)準(zhǔn)［3，7］規(guī)定圍術(shù)期預(yù)防性用藥一般在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)用藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度;剖宮產(chǎn)術(shù)在結(jié)扎臍帶后使用，可以避免胎兒受抗菌藥物的影響。

1.3.4 用藥療程不合理:圍術(shù)期預(yù)防性用藥及治療性應(yīng)用抗菌藥物普遍用藥至出院，超過7 d，大于規(guī)定時(shí)限。如Ⅰ類切口手術(shù)用藥療程超過24 h，清潔-污染手術(shù)超過48 h，治療性使用抗菌藥物不能保證在體溫正常、癥狀消退后72～96 h停藥。標(biāo)準(zhǔn)［3，7］規(guī)定有高危因素的Ⅰ類切口手術(shù)可以預(yù)防性應(yīng)用第1代頭孢菌素預(yù)防感染，手術(shù)時(shí)間短(＜2 h)，術(shù)前用藥1次即可，用藥療程不超過24 h;接受清潔-污染手術(shù)的患者，用藥時(shí)間亦為24 h，必要時(shí)延長至48 h;抗菌藥物用藥療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h，特殊情況妥善處理。

1.3.5 溶劑選擇不合理:(1)選用溶劑品種不合理:β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物采用葡萄糖注射液(葡萄糖氯化鈉注射液)為溶劑，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物在酸性、堿性條件下均易水解，最穩(wěn)定的pH值為6～7，而葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液的pH值為3.2～5.5或3.5～5.5，易使β-內(nèi)酰胺類藥水解而降低療效，溶劑應(yīng)選用氯化鈉注射液。(2)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物溶劑用量不合理:如1次用藥量加入500 ml溶劑稀釋。

1.4 頻繁更換抗菌藥物

如術(shù)前使用注射用頭孢他定，術(shù)后立即更換為注射用頭孢曲松;術(shù)前選用頭孢曲松+左氧氟沙星，術(shù)后2 d更換為青霉素+林可霉素;術(shù)前選用頭孢曲松，術(shù)后更換為氨芐西林;且病程記錄均無更換原因，也無療效評(píng)價(jià)。

1.5 聯(lián)合用藥不合理

1.5.1 無指征聯(lián)合用藥:Ⅰ類切口手術(shù)、骨科內(nèi)固定取出術(shù)聯(lián)合用藥，如頭孢曲松+左氧氟沙星、青霉素+林可霉素，Ⅰ類切口手術(shù)患者原則上不聯(lián)合預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物［8］。

1.5.2 聯(lián)合用藥存在藥物相互作用或重復(fù)用藥:(1)頭孢美唑(頭孢他定、頭孢唑林、青霉素)+頭孢氨芐，頭孢美唑、頭孢他定、頭孢唑林、頭孢氨芐、青霉素均為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，共同的作用機(jī)制為:與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合而妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽的合成，無論哪2種藥物合用，均發(fā)生競爭性拮抗，導(dǎo)致藥理作用降低。(2)甲硝唑(青霉素)+林可霉素，青霉素和林可霉素抗菌譜接近，適用于敏感革蘭陽性球菌引起的感染，甲硝唑與林可霉素都對(duì)厭氧菌有抗菌作用，屬重復(fù)用藥。(3)頭孢曲松+螺旋霉素，頭孢曲松屬細(xì)菌繁殖期殺菌劑，螺旋霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，與細(xì)菌核糖核蛋白體的50S亞單位相結(jié)合，抑制肽?；D(zhuǎn)移酶，影響核糖核蛋白體的移位過程，妨礙肽鏈增長，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，細(xì)菌的繁殖力下降，從而降低β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的殺菌效果。

1.6 其他

(1)以“經(jīng)驗(yàn)”用藥為主，由于受醫(yī)療條件的限制，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未設(shè)立臨床微生物檢驗(yàn)室，因而未進(jìn)行藥物試驗(yàn)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。(2)缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，偏愛使用新的和昂貴的抗菌藥物。(3)患者不適當(dāng)?shù)匾笫褂每咕幬铩?/p>

2 不合理應(yīng)用抗菌藥物的危害

不合理使用抗菌藥物必然導(dǎo)致不良的后果，主要有以下幾個(gè)方面:抗菌藥物使用不合理，殺死了敏感菌而不敏感的細(xì)菌得以存活，即抗菌藥物的使用篩選出了耐藥菌;導(dǎo)致二重感染;引起耐藥菌的流行和傳播;危害機(jī)體健康;增加患者負(fù)擔(dān);相關(guān)的藥品不良反應(yīng)大量發(fā)生，甚至產(chǎn)生藥源性疾病。

3 不合理使用抗菌藥物的原因

不合理使用抗菌藥物的原因不是單方面的，涉及到抗菌藥物的研制、生產(chǎn)、流通、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)。就一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥而言，首先是醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識(shí)的匱乏，長期以來基層醫(yī)務(wù)人員較少和得不到正規(guī)的合理用藥繼續(xù)教育培訓(xùn)，知識(shí)更新緩慢;其次是廣大患者對(duì)合理使用抗菌藥物缺乏基本認(rèn)識(shí)，凡是得病都必須使用“消炎藥”;第三是客觀條件的限制，如臨床感染診斷與判斷難度大、受醫(yī)師個(gè)人因素影響較大、感染診斷不能確立、病原體及其耐藥評(píng)估困難等，長期以來經(jīng)驗(yàn)用藥，無細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，易形成“廣譜覆蓋換取療效”的錯(cuò)誤思維，不能嚴(yán)格按規(guī)范要求執(zhí)行，不遵守治療原則或迎合一些患者認(rèn)為“萬能”的心理，導(dǎo)致抗菌藥物過度使用。

4 對(duì)策

(1)強(qiáng)化行政干預(yù)。政府的政策干預(yù)措施最有效，特別是一些細(xì)化的干預(yù)措施更為有效，建議衛(wèi)生行政部門制定適合于一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用抗菌藥物的監(jiān)督管理實(shí)施細(xì)則。(2)醫(yī)院應(yīng)建立健全抗菌藥物管理組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)，明確責(zé)任。(3)應(yīng)依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合自身特點(diǎn)，完善各項(xiàng)管理制度與實(shí)施細(xì)則，并切實(shí)落實(shí)到實(shí)際工作中去。(4)立即采取行之有效的措施，如采取“請(qǐng)進(jìn)來或走出去”的辦法，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)，提高合理應(yīng)用抗菌藥物水平和綜合素質(zhì)。(5)醫(yī)院藥學(xué)人員對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用起把關(guān)和技術(shù)支撐作用，必須全面掌握抗菌藥物相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及制度，具備豐富的抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理的基本知識(shí)、理論和技能，對(duì)這些人員要采取各種形式的培訓(xùn)模式，不斷更新知識(shí)，以適應(yīng)臨床用藥需要。(6)充分利用宣傳欄、醫(yī)患溝通會(huì)、網(wǎng)站信息等多種形式，加大對(duì)群眾合理使用抗菌藥物知識(shí)的宣教力度，提高群眾合理用藥意識(shí)，營造良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍。(7)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。一切以高亞斌這個(gè)為中心，堅(jiān)持合理用藥。(8)定期以簡報(bào)形式向全院臨床科室發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理信息，如處方評(píng)價(jià)情況、抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)完成情況、發(fā)生藥品不良反應(yīng)情況等。

［1］王愛霞.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:104.

［2］衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第84號(hào).

［3］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，衛(wèi)生部合理用藥專家委員.國家抗微生物治療指南［S］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:117.

［5］朱依諄，殷明.藥理學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:498-499.

［6］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:87.

［7］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［8］國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2013］37號(hào).