趙梅英，楊志福(1.陜西省第二人民醫(yī)院藥劑科，西安 710003;.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院藥劑科，西安 71003)

本文通過(guò)描述性分析1例胃穿孔患者入院后病程發(fā)展、手術(shù)治療及藥物治療情況，以及藥師在抗感染方案調(diào)整中的建議，探討臨床藥師為臨床提供技術(shù)支持的切入點(diǎn)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)策略，使藥物治療更加合理，從而提高患者藥物治療的有效性和安全性。

1 病例

患者，男性，84歲，以“上腹痛1 d”之主訴入院。1 d前患者無(wú)明顯誘因突發(fā)上腹疼痛，伴咳嗽、咳痰、氣喘，無(wú)腹瀉及發(fā)冷發(fā)熱，未予治療。1 d來(lái)，腹痛進(jìn)行性加重，漸擴(kuò)散至全腹，急來(lái)醫(yī)院就診，行腹膜透析提示:雙膈下均可見(jiàn)游離氣體。遂以“(1)急性空腔臟器穿孔;(2)急性腹膜炎”收治肝膽普外科?；颊甙l(fā)病以來(lái)精神差、食納差、睡眠差，尚未大便，小便正常。腹部體格檢查示腹肌稍緊張，全腹壓痛陽(yáng)性，以上腹為著，伴反跳痛，全腹肌緊張，呈板狀腹。肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱。入院診斷:(1)急性胃穿孔;(2)急性腹膜炎;(3)胃潰瘍;(4)重度貧血;(5)慢性支氣管炎。

既往病史:有慢性支氣管炎病史10余年，有胃潰瘍病史1年，未予治療。否認(rèn)其他慢性病、傳染性疾病史。否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，否認(rèn)家族性遺傳病史，無(wú)飲酒嗜好，不吸煙。

2 藥物治療及監(jiān)護(hù)

患者入院后予禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，擬急診行腹部探查空腔臟器穿孔修補(bǔ)術(shù)，完善相關(guān)檢查積極術(shù)前準(zhǔn)備，并給予氨曲南抗感染、奧美拉唑抑酸及對(duì)癥補(bǔ)液支持等治療。急診于入院當(dāng)日下午15∶30在全麻下行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)(d1:15∶30～16∶45)。術(shù)中腹腔探查見(jiàn)腹部無(wú)黏連，有膿性渾濁滲液約300 ml，味臭，予以吸出，胃前壁小彎側(cè)近幽門處有一直徑約0.6 cm大小穿孔，周圍組織水腫，質(zhì)地脆，表面有膿苔附著。術(shù)前已給予氨曲南抗感染治療，術(shù)中出血不多，并(文氏孔、盆腔)置引流管2根。因患者血色素極低［d1:血紅蛋白(HGB)為50 g/L］，貧血嚴(yán)重，術(shù)后予輸血、抗感染、抑酸及營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)液等治療。

根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后抗感染治療方案:手術(shù)日術(shù)前使用氨曲南(1.0 g)2劑，術(shù)后使用氨曲南(1.0 g)1劑，及術(shù)后d1醫(yī)師開(kāi)始給予氨曲南1.0 g、bid的醫(yī)囑，臨床藥師在病歷巡視中結(jié)合患者術(shù)中表現(xiàn)，向醫(yī)師提出應(yīng)維持氨曲南1.0 g、q8h的治療，并建議聯(lián)合使用抗厭氧菌藥甲硝唑等。

術(shù)后d6(入院d7)在給患者切口換藥時(shí)見(jiàn)有紅腫及滲液，予拆除2針縫線，見(jiàn)有較多渾濁血性滲液，清洗后置紗布條引流，并補(bǔ)充診斷切口裂開(kāi)合并感染。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為 7.47×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)為84.51%↑，HGB為97g/L↓，血尿素氮(BUN)為13.3 mmol/L↑，白蛋白(ALB)為26.9g/L↓，球蛋白(GLB)為37.6g/L↑，并送檢切口分泌物及引流物細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)告，同時(shí)繼續(xù)氨曲南抗感染治療。d11患者引流物及傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均顯示為金黃色葡萄球菌，并對(duì)青霉素、紅霉素耐藥，但對(duì)頭孢西丁、克林霉素、頭孢唑林、左氧氟沙星、氨芐西林/舒巴坦、妥布霉素均敏感。據(jù)此結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)情況，醫(yī)師決定給予氨芐西林/舒巴坦6.0 g、bid的治療方案，而藥師考慮舒巴坦的說(shuō)明書(shū)劑量限制向醫(yī)師提出3.0 g、bid的治療方案，并為加強(qiáng)治療效果建議醫(yī)師聯(lián)合氨基糖苷類藥，醫(yī)師采納，并最終給予聯(lián)合妥布霉素160 mg、qd聯(lián)合抗感染。

期間患者間斷有咳嗽、咳痰，并進(jìn)而感覺(jué)氣喘，痰液黏稠不易咳出，補(bǔ)充診斷為雙肺肺炎;送檢痰培養(yǎng)d13結(jié)果提示:(1)金黃色葡萄球菌(100×103):克林霉素、左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素、氨芐西林/舒巴坦、紅霉素、青霉素、妥布霉素、頭孢西丁均敏感，頭孢唑林、頭孢哌酮均耐藥;(2)弗氏檸檬酸桿菌(5000×103):頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南敏感，氨曲南、頭孢唑肟、哌拉西林、頭孢吡肟、妥布霉素、頭孢他定均耐藥，哌拉西林/他唑巴坦中介。根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)師決定調(diào)整妥布霉素為左氧氟沙星，同時(shí)繼續(xù)氨芐西林/舒巴坦治療?？紤]患者老年男性，胃穿孔術(shù)后，有慢支病史，現(xiàn)并發(fā)肺部感染，藥師建議再次送檢引流物及痰培養(yǎng)，并向醫(yī)師提出應(yīng)加強(qiáng)對(duì)革蘭陰性菌的治療，同時(shí)建議可應(yīng)用碳青霉烯類藥亞胺培南等抗感染，但因多種原因，醫(yī)師未能采納藥師建議。

d21—24再次痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌肺炎亞種，并顯示多重耐藥:僅頭孢唑肟敏感，亞胺培南、頭胞哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟中介，妥布霉素、左氧氟沙星、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛等耐藥，此時(shí)患者已出院擬轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。出院前抗感染藥仍使用氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星治療。

3 討論

3.1 患者初入院時(shí)的抗菌藥物治療策略

患者為胃潰瘍穿孔急腹癥入院，胃腸外科感染絕大多數(shù)為厭氧菌和需氧菌所致的混合感染，需氧菌中以大腸桿菌、克雷伯桿菌等腸桿菌科細(xì)菌為主，其余也可能為腸球菌和假單胞菌;厭氧菌中以脆弱類桿菌為主。在使用外科干預(yù)措施外，抗菌藥物的使用成為綜合治療措施的重要組成部分［1］。經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)選擇能同時(shí)覆蓋需氧菌和厭氧菌的抗菌藥物，推薦使用的抗菌藥物有第3、4代頭孢菌素，氨曲南，加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素或頭孢菌素(哌拉西林鈉/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)，氨基糖苷類(阿米卡星等)，氟喹諾酮類(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等)，以及碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南等)，必要時(shí)尚需聯(lián)合用藥，選取頭孢菌素類聯(lián)用氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物。針對(duì)厭氧菌的藥物有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、頭孢西丁、頭孢美唑、加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑等［2］。

本病例中抗感染藥使用為治療性應(yīng)用。初始所選藥物氨曲南為窄譜的單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，其對(duì)大腸桿菌、克雷伯菌屬的肺炎桿菌等革蘭陰性菌具有高度的抗菌活性，但對(duì)葡萄球菌屬、鏈球菌屬等需氧革蘭陽(yáng)性菌以及厭氧菌無(wú)抗菌活性。從氨曲南的抗菌譜可以看出，前期經(jīng)驗(yàn)性治療的選藥抗菌譜覆蓋不夠全面，因此藥師建議聯(lián)合甲硝唑等抗厭氧菌藥，同時(shí)結(jié)合患者為高齡男性，可給予成人(腎功能正常)劑量的1/2 ～2/3［3］，因此采取1.0 g、q8h 進(jìn)行治療，得到臨床采納，并取得較好的治療效果，病情一度較為穩(wěn)定。

重視病原學(xué)檢查:抗感染治療應(yīng)重視留取相應(yīng)的標(biāo)本送檢培養(yǎng)，當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)性所選藥物的治療目標(biāo)有出入時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床治療效果，合理推斷培養(yǎng)結(jié)果。本例中患者引流物及傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均顯示金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，并對(duì)青霉素、紅霉素耐藥，但對(duì)頭孢西丁敏感，提示病原菌為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌［4］?？紤]到腹腔感染，選用氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合妥布霉素治療既可以針對(duì)葡萄球菌感染，也可以覆蓋到厭氧菌、革蘭陰性菌，從抗菌譜看應(yīng)是一個(gè)比較合理的選擇。

3.2 抗感染治療方案不佳時(shí)的藥物調(diào)整思路

該例患者為高齡男性，胃穿孔術(shù)后，術(shù)后感染恢復(fù)應(yīng)對(duì)他的病史及可能的繼發(fā)癥保持關(guān)注。因此應(yīng)加強(qiáng)治療效果的及時(shí)評(píng)估，病程中也應(yīng)有治療后重要臟器的觀察記錄，通常在藥物調(diào)整后的48～72 h內(nèi)評(píng)估臨床使用效果(危重患者宜在方案調(diào)整后的24 h評(píng)估)［3］。本病例中應(yīng)考慮到患者高齡臥床，易并發(fā)術(shù)后肺部感染，在病情觀察及療效評(píng)估時(shí)應(yīng)注意各種感染的依據(jù)，而老齡患者院內(nèi)獲得性肺部感染宜首先覆蓋革蘭陰性菌，在針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌的治療不佳時(shí)考慮加用萬(wàn)古霉素等抗革蘭陽(yáng)性菌藥。本例患者使用氨芐西林/舒巴坦鈉聯(lián)合妥布霉素的治療維持了10 d，藥師建議應(yīng)注意觀察肺部和泌尿系統(tǒng)情況，并及時(shí)送檢各種培養(yǎng)(痰、尿、引流物、分泌物、血等)，后明確診斷為醫(yī)院內(nèi)肺部感染，考慮多部位感染，可能為多種致病菌的混合感染，應(yīng)加強(qiáng)抗感染力度，使用碳青霉烯類抗菌藥物。

雖然根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選取了敏感藥物，并最終采取了聯(lián)合治療的方案，但該例患者傷口愈合不佳。究其原因，一是可能源于患者高齡，營(yíng)養(yǎng)及支持不能跟上，二也極有可能是抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性選擇力度不足，治療中可適時(shí)換用針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌藥物萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等，考慮腹腔感染的常見(jiàn)病原菌，也應(yīng)加強(qiáng)抗革蘭陰性菌的治療。

抗感染治療方案調(diào)整時(shí)要科學(xué)對(duì)待藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)告?；颊咴谠豪^發(fā)雙肺肺炎，送檢痰培養(yǎng)。在痰培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，顯示弗氏檸檬酸桿菌對(duì)妥布霉素耐藥，并對(duì)亞胺培南、頭孢吡肟等中介，但對(duì)頭孢唑肟敏感，對(duì)此結(jié)果臨床應(yīng)慎重對(duì)待:首先，依據(jù)衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010年監(jiān)測(cè)網(wǎng)信息:各主要腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物仍高度敏感，耐藥率＜6%［5］，提示對(duì)亞胺培南不敏感的藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)告宜慎重報(bào)告。其次根據(jù)抗菌藥物的作用特征及藥物分類，藥物敏感性試驗(yàn)中出現(xiàn)對(duì)第3代頭孢菌素敏感，但對(duì)第4代頭孢菌素中介、對(duì)碳青霉烯類中介，似應(yīng)判斷此藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果無(wú)意義:即懷疑藥物敏感性試驗(yàn)紙片含量降低或人為讀取數(shù)據(jù)誤差所致［6］。此時(shí)，除了微生物室應(yīng)該檢查室內(nèi)藥物敏感性試驗(yàn)質(zhì)控，以及藥物敏感性試驗(yàn)紙片和培養(yǎng)基質(zhì)量是否失控以外，臨床應(yīng)根據(jù)治療反應(yīng)來(lái)決定是否參考藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果或者更換抗菌藥物，必要時(shí)經(jīng)驗(yàn)性選用針對(duì)弗氏檸檬酸桿菌的治療藥物頭孢曲松、頭孢吡肟甚至碳青霉烯類藥等［7］。

3.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)中需關(guān)注的主要內(nèi)容

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是發(fā)現(xiàn)、防止、解決與用藥有關(guān)的問(wèn)題［8］。使用氨曲南、甲硝唑、氨芐西林/舒巴坦鈉、妥布霉素、左氧氟沙星等，均應(yīng)進(jìn)行患者肝腎功能的監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)，并應(yīng)注意氨曲南與甲硝唑存在配伍禁忌，兩者聯(lián)用時(shí)注意時(shí)間上應(yīng)保持一定間隔，同時(shí)患者入院治療到恢復(fù)應(yīng)建立全方位的藥學(xué)治療監(jiān)護(hù)。本例患者術(shù)后臥床，為了保持呼吸道通暢，防止肺部感染，醫(yī)師采取了抬高病床及糜蛋白酶霧化吸入、氨溴索化痰、氨茶堿平喘等治療措施，同時(shí)給予了輸血、輸注人血白蛋白等營(yíng)養(yǎng)支持。藥師應(yīng)不斷豐富和更新自己的專業(yè)內(nèi)容，那么營(yíng)養(yǎng)支持以及營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇都應(yīng)成為藥學(xué)監(jiān)護(hù)關(guān)注的內(nèi)容，從而使患者的治療獲益最大化。

胃腸道手術(shù)、感染致使患者處于一個(gè)高代謝狀態(tài)，組織細(xì)胞耗氧增加，負(fù)氮平衡加重，極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并與并發(fā)癥、預(yù)后不良相關(guān)?；颊呷朐焊文I功檢查顯示并不存在低蛋白血癥，術(shù)后禁食中，出現(xiàn)傷口裂開(kāi)合并感染，并繼發(fā)低蛋白血癥，繼發(fā)雙肺肺炎，提示此類患者應(yīng)在術(shù)后機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后盡早(腸外)營(yíng)養(yǎng)支持以改善預(yù)后［9］。本例患者術(shù)后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)支持較差，也是導(dǎo)致預(yù)后不良的一個(gè)因素，提示臨床藥師應(yīng)拓展相關(guān)學(xué)科的專業(yè)知識(shí)，為臨床提供必要的營(yíng)養(yǎng)選擇與支持。

藥師進(jìn)入臨床對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可在醫(yī)師診斷的前提下重點(diǎn)關(guān)注同類藥物的篩選與特殊個(gè)體的不同藥物選擇，同時(shí)應(yīng)注意藥物作用部位及感染嚴(yán)重程度、是否合并其他危及生命的器官衰竭表現(xiàn)等，從而在藥物品種選擇及治療劑量上作出調(diào)整建議。這些關(guān)注發(fā)揮了藥師的專業(yè)特長(zhǎng)，成為我們切入臨床的重要支點(diǎn)。

總之，胃腸道外科手術(shù)后患者腹腔感染病原菌通常為腸桿菌科、腸球菌和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染，經(jīng)驗(yàn)性治療需使用覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌的藥物，考慮該患者的病史及術(shù)中所見(jiàn)，需要加強(qiáng)抗厭氧菌力度，可以聯(lián)合甲硝唑等。該患者感染明確，治療中在早期病原菌不明確時(shí)，初始經(jīng)驗(yàn)性選藥應(yīng)選擇高效、廣譜的抗菌藥物，以求盡快控制感染。若患者初始經(jīng)驗(yàn)性選藥治療有效，可顯著縮短住院時(shí)間及減少治療費(fèi)用［10］。外科醫(yī)師不重視術(shù)后康復(fù)治療，更不重視藥物治療的規(guī)范性，對(duì)非本專業(yè)藥物的使用經(jīng)驗(yàn)性差，是藥師切入本例治療的重要支點(diǎn);其二，藥師深入臨床，首先應(yīng)讀懂微生物報(bào)告單，此報(bào)告單不僅包含了實(shí)驗(yàn)技術(shù)，還包括了藥物的劑量、分類以及由某些基本藥物的敏感性推論他藥的能力，這個(gè)也成為藥師切入臨床的重要支點(diǎn)之一;第三，關(guān)注患者全方位治療過(guò)程，不斷豐富和更新自己的藥物知識(shí)，拓展相關(guān)專業(yè)知識(shí)及藥物知識(shí)，是為患者提供有效藥學(xué)監(jiān)護(hù)并被臨床接受的重要條件，也才能最終實(shí)現(xiàn)藥師價(jià)值。

［1］《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)Ⅴ［J］.中華外科雜志，2003(10):插頁(yè) 1-插頁(yè) 3.

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