陳 剛 任瑞明

1）河南安陽(yáng)市燈塔醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽(yáng) 455000 2）河南安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽(yáng) 455000

腦動(dòng)靜脈畸形出血系臨床工作中的急重癥之一，臨床危險(xiǎn)性較高，需要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，降低病死率。臨床治療該病癥的主要方法就是通過(guò)手術(shù)清除患者血腫和切除畸形血管。本文針對(duì)該病的急診手術(shù)操作方法和注意事項(xiàng)及治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料整理我院2011－03—2012－05急診收治的腦動(dòng)靜脈畸形出血患者30例，男17例，女13例；年齡31～56歲，平均41歲。有明確頭痛史12例，癲史5例，高血壓史4例，發(fā)病前狀態(tài)正常者14例。臨床表現(xiàn)均為突然發(fā)病，送診時(shí)間在發(fā)病后1～4h，通過(guò)臨床檢測(cè)均具有明顯的顱內(nèi)出血現(xiàn)象，均經(jīng)血管造影、CT、CTA檢查確診。本組患者入院時(shí)昏迷評(píng)分3～分8例，6～8分15例，9～12分7例。

1.2治療方法本組30例患者在檢查完成后均進(jìn)行急診手術(shù)搶救，按照患者的血管造影等檢查結(jié)果制定相應(yīng)的手術(shù)操作方案。術(shù)前快速靜滴甘露醇250mL，術(shù)中采用控制性低血壓，收縮壓一般控制在70～90mmHg。手術(shù)入路與相應(yīng)血腫清除術(shù)的入路相同，血腫量大形成腦疝者盡可能去大骨瓣減壓，切開(kāi)硬膜后在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，結(jié)合CTA、MRA及DSA分析畸形血管的位置，清除血腫時(shí)避開(kāi)畸形血管團(tuán)，充分利用清除血腫后的空間，沿血腫壁小心分離尋找畸形血管團(tuán)，夾閉并阻斷供血?jiǎng)用}，待畸形血管團(tuán)切除后，最后處理引流靜脈［1］。對(duì)于腦室內(nèi)出血有腦積水形成者，加行腦室外引流，完成手術(shù)后按照臨床重癥護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理，并在術(shù)后3d內(nèi)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈壓，避免再灌注并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 結(jié)果

30例患者在術(shù)后通過(guò)畸形血管團(tuán)或清除血凝塊的病理檢測(cè)結(jié)果均符合CAWM標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中全部切除19例，部分切除11例；恢復(fù)良好15例，輕殘6例，重殘4例，植物生存2例，死亡3例。術(shù)后進(jìn)行DSA復(fù)查，9例患者出現(xiàn)殘留，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了2次治療，其中4例行手術(shù)切除，3例行栓塞術(shù)治療，2例行伽瑪?shù)吨委?。術(shù)后隨訪6個(gè)月，結(jié)果存活的27例患者中，15例恢復(fù)情況較好，3例重殘患者死亡。

3 討論

腦動(dòng)靜脈畸形在臨床上多屬于先天性疾病，由于病情發(fā)展，患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血情況的幾率增加，同時(shí)患者顱內(nèi)壓增高，造成出血加重，顱內(nèi)血腫等癥狀也逐漸出現(xiàn)。這種病癥臨床上危險(xiǎn)性非常高，也是臨床病死率較高的疾病之一，文獻(xiàn)顯示該病的出血發(fā)生率50%，而病死率10%～15%，如果不能及時(shí)得到搶救，容易出現(xiàn)重殘、植物生存及死亡［2］。根據(jù)患者腦動(dòng)靜脈畸形的不同，患者病情的發(fā)展也可能會(huì)出現(xiàn)腫瘤情況，均需進(jìn)行手術(shù)切除治療，但復(fù)雜的畸形血管可能會(huì)給手術(shù)造成較大困難，造成患者畸形血管切除不完全，或畸形血管還具有一定的功效，不能切除，造成治療不完全或后期復(fù)發(fā)形成再灌注等癥狀［3］。從該病的治療角度來(lái)看，需要及時(shí)掌握患者畸形血管的形態(tài)、顱內(nèi)主要分布等，手術(shù)需要進(jìn)行血腫清除、降低顱內(nèi)壓及畸形血管切除，難度較大。該病的另一重要方面就是需要對(duì)患者的出血情況進(jìn)行處理，可一定程度緩解患者的神經(jīng)功能，也是臨床降低病死率的一個(gè)重要方面［4］。

從本文結(jié)果來(lái)看，30例患者的治療效果較理想，病死率30%以下，但從治療期間出現(xiàn)的殘疾及植物情況而言，治療并不理想，整體恢復(fù)良好15例，占50%。

準(zhǔn)確掌握患者畸形的血管狀態(tài)可以制定相應(yīng)準(zhǔn)確的手術(shù)方案，提高手術(shù)效果。因此，在該病治療中，前期血管造影檢查、CT及CTA檢查都非常必要，提高檢查準(zhǔn)確性，也是提高治療效果的基礎(chǔ)。為明確患者的顱內(nèi)情況，避免在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)難以控制的大出血癥狀，致使患者發(fā)生嚴(yán)重功能障礙及死亡，提前明確患者的出血原因，選擇合適的手術(shù)入路及處理方法等，都可有效降低手術(shù)的盲目性和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。手術(shù)在顯微鏡下操作，可以充分利用清除血腫后的空間，并結(jié)合造影檢查的資料，分離尋找畸形血管，分清供血?jiǎng)用}和引流靜脈后再進(jìn)行切除，而全切和部分切除就需要通過(guò)再血腫范圍和術(shù)前診斷等情況進(jìn)行選擇，因此臨床手術(shù)師就需要有較為豐厚的臨床經(jīng)驗(yàn)，以提高手術(shù)成功率［5］。急診手術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形出血的效果與患者的前期檢查、后期復(fù)發(fā)幾率都有很大關(guān)系，提高患者檢查準(zhǔn)確性及術(shù)后DSA檢查是臨床急診治療的重要方面，不必強(qiáng)求全切畸形血管以清除血腫，以部分切除和夾閉供血?jiǎng)用}止血減壓為目的，對(duì)于畸形血管殘留可以進(jìn)行二期處理，降低患者病死率和致殘率，改善患者生存質(zhì)量［6］。

［1］Pietot L，Cognard，Spelle L.Cerebral arter iocenous malformations：evaluation of hemorrhagic risk and its mordidity［J］.J Neuroradiol，2004，31：369－375.

［2］Ogilvy CS，Heros RC，Ojemann RG，et al.Angiogrphically occult arteriovenous malfmations［J］.J Neurosurg，2008，69（3）：350－355.

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［4］李署湘.急診手術(shù)治療腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血32例子報(bào)告［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，10（27）：23－24.

［5］李可，郝志文.腦出血急診手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)靜脈畸形13例［J］.中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)，2006，4（4）：89－90.

［6］黃本長(zhǎng)，湯永德，喬俊.腦動(dòng)靜脈畸形大量出血的急診手術(shù)治療［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（2）：14－15.