張慧杰，宋立群

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

遺精之病，早在《內經》中有記載。是指不因性交而精液自行泄出，甚至頻繁遺泄的病癥。有夢而遺者，名為夢遺;無夢而遺，甚至清醒時精自滑出者，名為滑精，是遺精兩種輕重不同的癥候。此外，病理性遺精須與生理性溢精應相鑒別，生理性溢精指成年未婚男子或婚后夫妻分居者，1個月遺精1～2次，次日不出現(xiàn)明顯的不適感覺，生理性溢精不需治療。本文主要整理探討臨床上較為常見的病理性遺精，對其病因、病機及治法治則詳加梳理。

1 歷代醫(yī)家對其病機治法的認識

歷代醫(yī)家對其病因、病機的認識，大致可分為以下幾點:有妄念過度則心火偏亢，腎水不足，不能上濟心火，心火妄動，水不藏精而心腎不交，精以時泄者，治療以清心滋腎為法可愈;肝腎同居下焦而同源，腎藏龍火，肝蘊雷火，有雷火劫傷腎水，導致腎陰虧虛，腎陰不濟，相火妄動，擾動精室，而致腎精不固者，治以滋培腎水導龍入海為法，而不可一味的清肝瀉肝;亦有如隋·巢元方在《病源·虛勞失精候》［1］中所言:“腎氣虛損，不能藏精，故精漏失”者，用金匱腎氣丸即可治愈;有肝氣偏盛，厥陰疏泄太過而致腎精不藏者，疏肝理氣勿忘柔肝補肝;有醇酒厚味，損傷脾胃，失于運化，化生濕熱，下注精室，而發(fā)精液自遺者，治以清熱化濕為主;發(fā)病臟腑主要責之心、肝、腎三臟。大體以腎虛不固為其主要病機，夾雜濕熱氣機不利等因素，補腎澀精為其治療常法。

然而臨床辨證過程中，常?？梢姷讲【美p綿不愈，治療效果欠佳的病例，在研究疑難遺精病例中可以發(fā)現(xiàn)，古人常有“久病多瘀”的論述。日·丹波元簡在《雜病廣要》［2］中曾說:“夢遺屬郁滯者居大半，庸醫(yī)不知其郁，但用龍骨、牡蠣等澀劑固脫，殊不知愈澀愈郁……。”其病機有因傷致瘀而遺精者，有久病致瘀，虛實夾雜而致遺精者，單用補腎固脫之劑越治病情越重。所以，在辨證治療為前提的基礎下，選方用藥方面適當加入活血化瘀之品，往往能收到明顯的治療效果，茲舉幾個驗案，以饗同道。

2 遺精病驗案舉隅

2.1 陽虛血瘀

王某某，男，27歲，已婚。遺精病3年有余。近1個月來遺精頻作，每星期2～3次，偶有滑精現(xiàn)象。伴見神疲，腰酸痛，形寒肢冷，頭暈耳鳴，目眩，失眠，記憶力減退等。面白無華，舌質紫暗有瘀斑，苔白，脈澀沉細。辨證屬久病陽虛，血行遲滯，寒凝血瘀，瘀阻精室，精失固攝。治宜溫陽散寒化瘀。方選熟地黃15g，山藥 15g，枸杞 10g，澤瀉 10g，炙附子 5g，肉桂 10g，杜仲10g，鎖陽 10g，蓮子 10g，煅龍骨，煅牡蠣各 20g，丹參10g，紅花10g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。服藥后，患者較為平和，遺精1次，舌脈同上。重用丹參20g，續(xù)服15劑，繼用半個月鞏固療效。隨訪至今，遺精未再發(fā)。

按語:精為腎之陰精，遺精日久，必陰損及陽，陰陽俱虛。一則陽虛溫煦失職，精液清冷，陽虛則腎氣不固，腎失封藏，封藏失職發(fā)為遺精。二則陽虛寒凝，脈息多澀，寒凝血瘀，“寒氣入經而稽遲，泣而不行”，阻滯精道，精失其道，發(fā)為遺精。

2.2 絡傷血瘀［3］

劉某某，37歲，輸精管堵塞術后月余，陽痿不舉，遺精頻作，自視腎虧，服男寶、腎寶數(shù)盒，逾月，不見好轉，始來求診?；颊唧w質健壯，面色紅潤，不疲不倦，納便正常，舌脈無異。源于手術后，手術畢竟為創(chuàng)傷，創(chuàng)傷則留瘀。瘀血阻滯，絡脈不通，總筋失養(yǎng)而痿。以祛瘀論治，擬桃仁承氣湯加減:桃仁15g，大黃10g，桂枝6g，甘草 6g，當歸 15g，赤芍 15g，紅花 10g，王不留行30g。3劑后喜來復診，自述房事成功。囑原方續(xù)服3劑以求長效。

按語:輸精管堵塞術后，精道阻滯，外傷致絡脈損傷，精血津液運行不暢，病久而致瘀，瘀阻精道，則絡脈不通，二者或為因果。一則絡損致精不循其道，二則絡損而致瘀滯，瘀滯阻滯精道，失其正常疏泄之職。治療上應活血化瘀通絡，瘀滯得除，絡通精行而不妄泄。此為絡傷致瘀的典型病例。

2.3 肝郁血瘀［4］

孫某某，男，31歲，1996年3月20日初診?；颊呓?年遺精嚴重，1月10數(shù)行之多，曾經中藥滋腎降火斂澀之劑及口服地黃丸等治療，俱罔效。詳詢病史，得知患者有手淫史數(shù)年，婚后夫婦感情欠佳，泄精常為暗紅色，且每在遺精后莖中刺痛不已，伴腰膝酸軟隱痛，舌質偏紅有紫氣，兩脈弦細欠利，遂投血府逐瘀湯，重用紅花及當歸，服上方5劑后，覺莖中刺痛大減，囑續(xù)服上方15劑，竟獲痊愈。

按語:遺精一證，醫(yī)家多從心腎論治，辨證則注重以有夢無夢論虛實?！杜R證指南醫(yī)案》:“其有夢者，責之相火之強，當清心肝之火，病可自已，無夢者，全屬腎虛不固，又當專用補澀，以固其脫”。而此例患者病起于手淫陋習及情志抑郁，前者久之則致精敗成濁內阻，情志抑郁則氣機失暢而血行不利，致瘀血敗精濁瘀內蘊下焦精室，加之欲念妄動，從而令精血俱下，莖中剌痛，諸癥迭起，故投血府逐瘀湯，蕩滌敗精，活血除瘀，正符合內經“通因通用”之則。

2.4 痰瘀交阻［5］

張某某，男，28歲，1989年4月28日初診。體倦，頭暈，嗜睡，胸悶脘脹，口苦痰多，遺精頻作，性交時偶有陰莖勃起，但一起即衰，伴腰痛膝軟，少腹部及陰部、睪丸刺痛，精液粘稠成團塊狀，不易液化。舌紫暗，兩邊有瘀點，脈弦滑。自擬化痰祛瘀方。藥用焦白術、陳皮各12g，茯苓24g，浙貝母、桃仁、紅花、赤芍各9g，白芥子、當歸各15g，丹參、雞血藤各30g，石菖蒲、三七各6g，每日1劑，水煎去渣取汁600ml，每次300ml。每日1次溫服，10劑后，諸癥減輕，惟覺腰痛膝軟，少腹部及陰部、睪丸剌痛，守上方加三棱，莪術各9g，10劑，服后，諸癥消失，2年后追訪未發(fā)。

按語:疾病遷延日久，痰氣凝聚，而沫汁相關，痰瘀互結而致血行不暢，郁結中焦則胸悶脘脹，津聚不布則口苦痰多，痰瘀互結于下焦，氣滯血阻則小腹部及陰部，睪丸刺痛。痰瘀交結，擾動精室，腎之開閨失司致宗筋失養(yǎng)血行不暢，故陽痿，遺精頻作;舌紫暗兩邊有瘀點均系痰瘀互結之象，古人有“久病多瘀”、“怪病多痰”之說，方中以桃仁、紅花、當歸、丹參、三七、雞血藤養(yǎng)血活血，化瘀通絡;白芥子去皮里膜外之痰;陳皮理氣寬胸、氣暢痰消;茯苓、焦白術益氣健脾滲濕;浙貝母、石菖蒲化痰濁以開郁;諸味相伍，共奏化痰祛瘀通絡之效。

2.5 濕熱瘀阻［6］

李某某，39歲，1986年9月18日初診。遺精反復發(fā)作已達5年?；颊唧w質壯實，聲高洪亮。訴每周遺精3～7次不等，精液粘稠色黃，煩躁多夢，口苦咽干，小便黃熱，大便有時秘結，酒后及情志不暢時諸癥加重，舌質暗紅，舌下絡脈青紫增粗、苔黃膩，脈弦滑。詢其病史，知其嗜酒成癖，喜肥甘厚味。辨證屬酒漿肥味過度，濕熱內阻，瘀血蓄結，逼精外泄。擬清熱利濕、散瘀活血治之，取龍膽瀉肝湯化裁:龍膽草12g，桅子12g，黃芩 10g，柴胡 10g，車前子 10g，澤瀉 10g，木通6g，甘草 3g，當歸尾 12g，三棱 10g，紅花 10g，牡丹皮15g。每日1劑，水煎服。服5劑后，遺精次數(shù)減少，眠安神爽，兩便能暢。略作變動，續(xù)服20劑，遺精止，諸癥俱失。后以龍肝瀉肝丸善其后。1年后，前證未再作。

按語:醇酒厚味，損傷脾胃，脾不升清，濕濁內生，流注于下，蘊而生熱，熱擾精室;或濕熱流注肝脈，疏泄失度，產生遺精，此乃常理。但濕熱內阻，氣機不暢，瘀血蓄積，濕、熱、瘀膠結，疾病纏綿難愈，僅治其濕熱，不化其瘀血，難于奏功，方當合而治之，脾熱清濕化，痰散血活，精安其室，疾自愈也。

3 結語

遺精在臨床上作為一種常見病證大多數(shù)治療較易，但因其常易與陽痿、早泄等病癥相伴發(fā)［7］，因此有必要對其治法治則加以系統(tǒng)研究。臨證中，對于因虛致實或由實轉虛，虛實夾雜的病例，常規(guī)治法往往不能見到明顯療效，總結前人經驗時會發(fā)現(xiàn)，如疾病反復不愈，病史較長，經多方治療并未見明顯好轉，而癥狀表現(xiàn)中如果可以搜集到瘀滯的臨床變現(xiàn)，如脈澀、舌下絡脈青黑粗大、舌質紫暗或隱青、口唇發(fā)紺、射精疼痛、血精或精液稠黏呈團塊狀等，即可以化瘀通絡為大法或是在選方用藥中加入通經活絡化瘀之品，常可收獲意外療效。

［1］隋·巢元方.諸病源候論［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1955:25.

［2］日·丹波元簡.雜病廣要［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，1958:989.

［3］閆云科，閆峻.臨證實驗錄［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005:10.

［4］張達方.血府逐瘀湯臨證拾穗［J］.南京中醫(yī)藥大學學報，1999，15(1):15.

［5］馬俊.遺精從痰瘀論治［J］.四川中醫(yī)，1994，12(5):5.

［6］鄒桃生.遺精治瘀驗案舉隅［J］.山西中醫(yī)，1993，6(2):29 －31.

［7］吉慶.慢性精囊炎中醫(yī)分型辨治體會［J］.中醫(yī)藥學報，2011，39(4):140－141.