侯彩妍，王國權(quán)，劉 娜，王晶晶，王彩云，董 艷

急性放射病的分期護(hù)理

侯彩妍，王國權(quán)，劉 娜，王晶晶，王彩云，董 艷

急性放射?。环制?；護(hù)理

放射性損傷是廣義的，包括所有的受到放射線照射者。輻射原因包括：（1）核輻射（核戰(zhàn)爭，核試驗）；（2）異?；蚴鹿收丈洌唬?）醫(yī)療照射；（4）和平時期應(yīng)用于工業(yè)探傷、農(nóng)業(yè)育種的改良等放射源遺失均可造成放射病。機(jī)體在短時間內(nèi)受到大劑量電離輻射引起的全身性疾病，稱為急性放射病。

1 急性放射病的院前護(hù)理

1.1 觀察判斷病情 （1）護(hù)士要協(xié)助醫(yī)師判斷病情，弄清患者受照射的原因，查看患者是否還攜帶放射源，以防受意外照射的患者攜帶的放射源傷害正常人群；（2）要密切觀察生命體征以判斷病情，觀察神志，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，同時，查看患者是否有復(fù)合傷，有無顱腦外傷，胸椎和腰椎骨折等，如有外傷，先處理外傷。

1.2 照射情況估計 照后初期癥狀可供分度參考。嘔吐是急性放射病常見初期癥狀，其發(fā)生情況有較重要的診斷意義。照后1天內(nèi)，未出現(xiàn)嘔吐多屬輕度；在照后2 h以后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐僅3～5次則多為中度；若在照射2 h內(nèi)發(fā)生嘔吐，嘔吐數(shù)10次者，多為重度或極重度。如患者在照后1～2天內(nèi)出現(xiàn)腮腺腫痛或測體溫在37～38℃，病情多為中度以上。若患者出現(xiàn)較大面積的皮膚潮紅或紅斑，則中度或重度的可能性大。

1.3 傷員的處理（洗消）

1.3.1 放射性物質(zhì)外污染的處理 將傷員衣物等物品用污物袋包裹后特殊處理。體表去除污染的方法：（1）物理除污法[1]：使用清潔溫?zé)嶂行苑试硭密浢⒔?jīng)2～3遍刷洗，必要時將污染的毛發(fā)剃去，通過產(chǎn)生泡沫降低表面張力去除污染物，采用以上方法可清除90%以上的污染量。（2）內(nèi)污染的處理：內(nèi)污染時應(yīng)阻止放射性物質(zhì)的吸收，采取催吐、洗胃、服沉淀劑、瀉劑及針對不同核素應(yīng)用特異性阻止吸收劑活性炭、亞鐵氰化鐵、碳酸鋁凝膠以加速排除污染物。（3）注意事項：護(hù)士在協(xié)助洗消時用力不宜過重，亦不要過多地反復(fù)刷洗，以免破壞皮膚的保護(hù)層。應(yīng)鼓勵患者多飲茶水，加速其排除或促進(jìn)已吸收的放射性核素排出體外。

1.3.2 應(yīng)急處理的后送原則 無污染、外傷和已除污染后傷員全身受照劑量＞1Gy及部分受照劑量＞0.5～1Gy癥狀較重者均應(yīng)后送住院治療。

2 急性放射病的院內(nèi)護(hù)理

急性放射病按照照射劑量大小分為：骨髓型、腸型和腦型。骨髓型按照受照劑量在1～2Gy又分為輕度骨髓型急性放射?。皇苷丈鋭┝糠謩e為2～4Gy和4～6Gy時為中度和重度骨髓型急性放射??；受照劑量在6～10 Gy為極重度骨髓型急性放射病。腸型放射病受照劑量為10～50Gy。腦型放射病受照劑量＞50Gy。腸型放射病和腦型放射病病死率極高，有時受照幾小時內(nèi)即死亡。

重度骨髓型急性放射病與極重度骨髓型急性放射病病例的臨床經(jīng)過和主要癥狀大體相似，但極重度病情更為嚴(yán)重。臨床特點：發(fā)病快，假愈期不明顯；在照后1 h內(nèi)患者多出現(xiàn)惡心、反復(fù)嘔吐、面部潮紅，很快出現(xiàn)精神變差，拒食。2～3天很快進(jìn)入極期；造血損傷更為嚴(yán)重，照后10天白細(xì)胞可降至0.5×109/L以下，重者可降至“0”。精神衰竭、高熱和明顯出血。嘔吐較重且頻繁，腹瀉發(fā)生早，可出現(xiàn)水樣便或血便，脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒比較明顯，病死率顯著增高。

造血功能障礙是貫穿病程始終的基本損傷，并決定著感染和出血癥候的發(fā)生和發(fā)展；病程具有明顯的階段性，臨床經(jīng)過可分為4期：初期、假愈期、極期和恢復(fù)期。

2.1 初期 照后當(dāng)天～5天，系指照后出現(xiàn)癥狀至假愈期開始前的一段時間，一般持續(xù)3～5天。照后數(shù)小時內(nèi)，患者可出現(xiàn)頭昏、乏力、食欲減退、惡心和嘔吐等癥狀。一些患者還可能出現(xiàn)心悸、失眠、體溫上升（38℃左右）等表現(xiàn)。嘔吐次數(shù)可增加至10多次。惡心和食欲減退可持續(xù)1～3天。還可發(fā)生口唇腫脹、皮膚潮紅、眼結(jié)膜充血等局部表現(xiàn)。初期癥狀的多少和發(fā)生的早晚與病情的輕重有密切的關(guān)系。照后數(shù)小時至照后1天，外周血白細(xì)胞可升至10×109/L以上或有輕度減少；重度患者白細(xì)胞數(shù)的升高較顯著。照后1～2天外周血淋巴細(xì)胞絕對值急劇下降，中度患者可降至0.9×109/L左右；重度患者多降至0.6×109/L左右。此期一般不出現(xiàn)物質(zhì)代謝紊亂的表現(xiàn)。

早期使用抗放藥物；輻射防治藥物的應(yīng)用[2]，早期給予肌注雌三醇、苯甲酸雌二醇、戊酸雌二醇等抗放藥,碘化鉀片口服，對骨髓型急性放射病患者有減輕輻射損傷作用。

護(hù)理關(guān)鍵點：（1）實施緊急全環(huán)境保護(hù)。預(yù)防感染的護(hù)理：需要全環(huán)境保護(hù)[3]，具體內(nèi)容如下。①室內(nèi)墻壁、地面均用0.5%的含氯消毒清洗劑擦拭，室內(nèi)空氣每周用0.8%過氧乙酸噴霧消毒一次。室內(nèi)物品表面包括桌椅等，用清水每日擦拭一次。②患者入室前修剪指（趾）甲、理發(fā)、清潔灌腸，沐浴后經(jīng)1∶2000氯已定藥浴，更換無菌衣褲、鞋、帽，戴無菌口罩，隨身物品提前一天高壓滅菌，不能高壓滅菌的用環(huán)氧乙烷消毒后方可使用。然后進(jìn)入100級空氣層流病室。所有飲食需經(jīng)微波爐消毒后食用?？诜c道不吸收抗生素如小檗堿、制霉菌素等。③清潔患者皮膚表面，每天一次，重點部位即口腔、肛門周圍部位護(hù)理。明確診斷急性放射病后，為預(yù)防口腔黏膜潰瘍，患者即刻深部肌肉注射長效維生素B2150mg。④醫(yī)護(hù)人員入室要更換拖鞋，洗澡，穿無菌衣褲，戴口罩，戴帽子，穿襪套，穿隔離衣，戴手套。必要時迅速決定實施造血干細(xì)胞移植。（2）建立靜脈通道以改善微循環(huán)，及早進(jìn)行鎖骨下靜脈雙腔導(dǎo)管插管，或行外周至中心靜脈PICC導(dǎo)管穿刺，以減少外周靜脈穿刺率，有利于完成治療，保證靜脈營養(yǎng)的輸入。（3）胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉等，給予鎮(zhèn)靜、止吐治療如格拉司瓊等口服或靜滴，補(bǔ)充足量的液體，保持水電解質(zhì)平衡。

2.2 假愈期 照后5～20天，患者除稍感疲乏外，其他癥狀均明顯減輕或消失，但造血損傷繼續(xù)發(fā)展，病理變化在進(jìn)行，故稱假愈期。此期持續(xù)2周左右，患者精神、食欲基本正常，自覺癥狀很少。但患者的外周血白細(xì)胞和血小板數(shù)進(jìn)行性下降，重度患者下降更快。表面上看癥狀好轉(zhuǎn)，但是，更嚴(yán)重的極期就要到來，因此在護(hù)理上要注意：（1）嚴(yán)密觀察患者有無出血傾向，有無增加出血點，預(yù)防出血發(fā)生。（2）繼續(xù)做好預(yù)防感染的工作。注意患者體溫變化，詳細(xì)查找感染灶，如有感染盡快報告醫(yī)師處理。

2.3 極期 照后20～35天是急性放射病各種臨床表現(xiàn)明顯出現(xiàn)的階段。造血功能嚴(yán)重障礙，骨髓增生程度低下或極度低下?；颊叨喟l(fā)生明顯的感染和出血并發(fā)癥，同時多伴有胃腸功能紊亂，嚴(yán)重的患者可發(fā)生明顯的嘔吐、腹瀉、拒食等?；颊唧w重進(jìn)行性下降。感染是極期的主要癥候，可以發(fā)生咽峽炎、口腔黏膜潰瘍或糜爛等。出血是骨髓型急性放射病極期另一種常見的臨床表現(xiàn)，也是常見的死因。

極期的護(hù)理在整個病程至關(guān)重要，應(yīng)加強(qiáng)各種護(hù)理措施：（1）重度患者可出現(xiàn)便血、咯血、嘔血，嚴(yán)重者累及臟器發(fā)生腦出血。預(yù)防出血的護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①絕對臥床休息，注意患者外周血象的變化，血小板過低時遵醫(yī)囑輸注血小板，并做好輸血護(hù)理。②治療盡量集中完成，避免反復(fù)穿刺，拔針后延長按壓時間，按壓可達(dá)20min以上。③囑患者活動輕柔，不搔抓皮膚，不挖鼻孔，不用牙簽剔牙。④保持大便通暢，防止便秘導(dǎo)致肛裂出血。⑤給予高熱量易消化、軟而無刺激性的食物，避免過熱、過硬的食物，忌食辛辣油炸食物。⑥有口腔及消化道出血時，遵醫(yī)囑予8%的去甲腎上腺素冰鹽水漱口和口服，每2 h進(jìn)行1次。（2）要加強(qiáng)預(yù)防感染的護(hù)理措施，包括抗細(xì)菌、真菌和抗病毒等藥物，預(yù)防感染的發(fā)生。特別做好口腔護(hù)理重點是做到每次飯后用清水漱口，保持清潔防止感染；黏膜廣泛潰瘍糜爛時，用0.004%利多卡因漱口液漱口，以減輕患者疼痛；用漱口液漱口次數(shù)為每2 h進(jìn)行1次?？谇粷儠r采用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子150μg加生理鹽水100ml漱口每1 h進(jìn)行1次，效果好。肛門周圍護(hù)理使局部清潔干燥，必要時使用1∶5000高錳酸鉀坐浴，防止便秘。（3）做好并發(fā)癥的護(hù)理：①腮腺腫痛，全身照射后2～4 h內(nèi)可出現(xiàn)腮腺腫痛，是因為全身照射對腮腺破壞所致，一般在2～3 d內(nèi)可自行恢復(fù)，不需治療，如嚴(yán)重者可給予局部冷敷減輕疼痛。②體溫升高，全身照射后反應(yīng)性低熱一般不超過38.5℃，是因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受照及照射后大量細(xì)胞受損，釋放出蛋白進(jìn)入血液引起。一般不需治療，如體溫3天后仍上升至39℃以上，則考慮合并感染，抗生素治療。③疼痛的護(hù)理，護(hù)理中注意觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間，觀察局部放射性損傷的病理改變對全身病情的影響，為醫(yī)師處理提供依據(jù)。同時遵醫(yī)囑合理應(yīng)用止痛藥和鎮(zhèn)靜劑。（4）中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理：中心靜脈導(dǎo)管是完成治療的生命線，要認(rèn)真做到“三防”。①預(yù)防感染。穿刺部位嚴(yán)格無菌操作，局部換藥3次/周。保持局部皮膚清潔干燥，避免細(xì)菌在周圍殘留。輸液藥物在空氣最潔凈處配置，藥液隨用隨配。②預(yù)防堵塞。導(dǎo)管采血動作迅速，以免時間過長造成管內(nèi)凝血；每日用25 U/ml肝素稀釋液2ml沖洗導(dǎo)管1次；管內(nèi)發(fā)生凝血時，用肝素稀釋液適量沖洗管腔，要掌握用力和方法，以免用力過猛將血栓推入大靜脈，造成不良后果；每日輸液后用125U/ml肝素稀釋液3ml封管。如果凝血時間超過4 h，可用尿激酶1萬U加生理鹽水10ml封管后沖管。③預(yù)防空氣栓塞。更換輸液器時，導(dǎo)管與輸液器的連接處用雙側(cè)線繩交叉系扣固定，以防脫落。換管前先排好輸液器內(nèi)空氣，注意觀察輸液液體較少時及時更換，避免液體流空，造成空氣栓塞。

2.4 恢復(fù)期 照后35～60天，隨著造血的恢復(fù)，患者的自覺癥狀也逐漸減輕或消失，出血停止，體溫逐漸正常。護(hù)理關(guān)鍵點：（1）加強(qiáng)營養(yǎng)，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，即滿足患者的食欲又要讓患者補(bǔ)充營養(yǎng)，逐步恢復(fù)體力。（2）康復(fù)護(hù)理，根據(jù)患者的肢體情況，制定每日活動表，采取散步、曬太陽等活動，既有利于營養(yǎng)攝取，又有利于造血系統(tǒng)的恢復(fù)。

[1]王國權(quán)主編.核、化學(xué)、生物武器損傷急救與護(hù)理手冊[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2005：1-116.

[2]王仙園，李亞潔，田曉麗主編.現(xiàn)代戰(zhàn)創(chuàng)傷護(hù)理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005,387-413.

[3]侯彩妍.造血干細(xì)胞移植模擬放射性損傷各期的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（18）：1699-1700.

（收稿：2013-01-08 修回：2013-03-18 編校：丁艷玲）

R 473.5

A

2095-3496（2013）03-0196-03

100071 北京，解放軍307醫(yī)院造血干細(xì)胞移植科（侯彩妍，劉 娜，王晶晶，王彩云，董 艷），護(hù)理部（王國權(quán)）

侯彩妍，E-mai l：houcaiyan60@tom.com