車遠(yuǎn)方 李永成* 劉道聲 張大偉 柴 浩

（江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 贛榆 222100）

克氏針固定橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)避免損傷橈神經(jīng)淺支的研究

車遠(yuǎn)方 李永成* 劉道聲 張大偉 柴 浩

（江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 贛榆 222100）

目的 探討克氏針固定橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)避免損傷橈神經(jīng)淺支的方法。方法 從2009年2月至2012年1月，選取22例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者（男性16例，女性6例，右側(cè)17例，左側(cè)5例，平均年齡為48.7歲）。閉合復(fù)位骨折端，外固定支架固定后C臂機(jī)透視。前臂旋后，透視腕關(guān)節(jié)的正位圖像，獲取橈骨莖突尖至近端平尺骨關(guān)節(jié)面的距離，在此范圍內(nèi)，用1.6mm的克氏針2～3根經(jīng)皮固定橈側(cè)住，克氏針末端均折彎并外露。術(shù)后第1周和第4周進(jìn)行橈神經(jīng)淺支支配區(qū)的麻木、疼痛、感覺減退和靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺評(píng)估[1]，以健側(cè)腕關(guān)節(jié)作為對照。結(jié)果 所有22例患者獲得隨訪，2例患者出現(xiàn)橈神經(jīng)淺支損傷癥狀，術(shù)后1周，靜態(tài)辨別覺及術(shù)后4周靜態(tài)辨別覺患側(cè)和健側(cè)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 在橈骨莖突尖至近端平尺骨關(guān)節(jié)面的距離進(jìn)針安全，簡單，實(shí)用。

克氏針；橈骨遠(yuǎn)端骨折；神經(jīng)損傷

橈骨遠(yuǎn)端即松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨交界處，是解剖的薄弱環(huán)節(jié)，易發(fā)生骨折，隨著老齡社會(huì)的到來和交通事故的增多，不穩(wěn)定的粉碎性骨折呈上升趨勢。對這類骨折，手法復(fù)位困難，復(fù)位后丟失率高；對于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純通過閉合復(fù)位石膏外固定很難做到關(guān)節(jié)面良好的對位和穩(wěn)定的固定，常導(dǎo)致骨折移位或者畸形愈合，造成橈腕及橈尺關(guān)節(jié)功能障礙.

對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定的粉碎性骨折，越來越多的骨科醫(yī)師選擇應(yīng)用外固定支架，必要時(shí)結(jié)合經(jīng)皮穿針。外固定支架作為一種微創(chuàng)手術(shù)，對骨折局部血腫及骨膜損傷小，最大限度的保留了骨折端的血運(yùn)，術(shù)后恢復(fù)快，符合骨折現(xiàn)代治療的“BO”原則；外固定支架為彈性固定，術(shù)后能行早期功能鍛煉，故功能恢復(fù)佳。經(jīng)皮穿針存在針道感染、第橈神經(jīng)淺支損傷等并發(fā)癥。如何有效的減少橈神經(jīng)淺支損傷，也成了臨床工作中亟需解決的問題。我院從2009年2月至2012年1月，選取22例不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，閉合復(fù)位骨折端，外固定支架固定后，自橈骨莖突尖至近端平尺骨關(guān)節(jié)面的距離，在此范圍內(nèi)，用2～3枚直徑1.6mm的克氏針經(jīng)皮固定骨折，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2009年2月至2012年1月，選取22例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者（男性16例，女性6例，右側(cè)17例，左側(cè)5例，平均年齡為48.7歲）。摔傷17例，車禍致傷5例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用臂叢麻醉，閉合復(fù)位骨折后安裝外固定支架，C臂機(jī)透視。前臂旋后，透視腕關(guān)節(jié)的正位圖像，獲取橈骨莖突尖至近端平尺骨關(guān)節(jié)面的距離，在此范圍內(nèi)，用1.6mm的克氏針2～3根經(jīng)皮固定橈側(cè)住，克氏針末端均折彎并外露。術(shù)后6～8周拆除外固定支架及克氏針拆除。

1.3 療效評(píng)估

所有22例患者獲得隨訪，2例患者出現(xiàn)橈神經(jīng)淺支損傷癥狀，術(shù)后1周，靜態(tài)辨別覺及術(shù)后4周靜態(tài)辨別覺患側(cè)和健側(cè)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 討 論

橈神經(jīng)淺支發(fā)出橈側(cè)腕短伸肌肌支后，在肱橈肌和橈側(cè)腕伸肌之間下行，在橈骨莖突近側(cè)處，自深筋膜下穿出直線下行，跨過橈骨橈骨莖突及解剖鼻煙窩后，分成3或4個(gè)分支，分布到第1、2掌骨間背側(cè)皮膚，拇指背側(cè)及食指近節(jié)背側(cè)皮膚。王之一等[2]報(bào)道96.7%的前臂標(biāo)本距離橈骨莖突平均4.8cm處發(fā)出兩主要分支。Robson等[3]曾在福爾馬林尸體標(biāo)本上解剖測量橈神經(jīng)淺支的走行和分布范圍，他們發(fā)現(xiàn)距離橈骨莖突平均4.92cm發(fā)出第一分支，Mok等[4]報(bào)道橈神經(jīng)距離橈骨莖突平均5.5cm發(fā)出橈側(cè)分支，主干再向遠(yuǎn)端分出2～5分支。

對于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，閉合復(fù)位、外固定支架固定結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定，作為一種微創(chuàng)技術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。多枚克氏針固定能減少維持骨折端復(fù)位所需的軟組織張力，增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性。臨床經(jīng)驗(yàn)表明對于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，通過閉合復(fù)位外固定支架固定，克氏針經(jīng)皮固定橈側(cè)柱對于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有更好療效[5]。對于橈骨遠(yuǎn)端并不穩(wěn)定骨折，閉合復(fù)位外固定支架，同時(shí)克氏針固定橈側(cè)住能增加固定穩(wěn)定性。即可用外固定架固定后用2～3枚克氏針進(jìn)行內(nèi)固定，然而，經(jīng)皮克氏針固定時(shí)橈神經(jīng)淺支（SBRN）的損傷非常常見，橈神經(jīng)淺支損傷能引起支配區(qū)的疼痛，麻木和感覺遲鈍，有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)20%[6]。如何有效預(yù)防外固定支架結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定時(shí)的橈神經(jīng)淺支損傷，對橈骨遠(yuǎn)端骨折后功能的恢復(fù)至關(guān)重要。Habernek等[7]報(bào)道，于橈骨莖突處鉆入3～4枚克氏針，15%（12/80例）患者出現(xiàn)橈神經(jīng)淺支損傷癥狀，Glasnvill等[8]稱，未透視情況下，橈神經(jīng)淺支損傷的發(fā)生率為左側(cè)10.64%，右側(cè)12.75%。正常腕關(guān)節(jié)的橈骨莖突可以通過細(xì)致觸摸感知定位，但是骨折后骨折端未能解剖復(fù)位，單純通過觸摸橈骨莖突很難定位準(zhǔn)確，常常會(huì)引起進(jìn)針點(diǎn)錯(cuò)誤，損傷橈神經(jīng)淺支。因此，在C臂機(jī)透視下，首先獲得橈骨莖突尖至近端平尺骨關(guān)節(jié)面的距離，在此范圍內(nèi)鉆入克氏針更加簡便可靠。

[1] Lundborg G,Rosen B.The two-point discrimination test-time for a re-appraisal[J].J Hand Surg Br,2004,29(5):418-422.

[2] 王之一,杜光祖,李建錄,等.橈神經(jīng)淺支的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,1994,12(1):39-40.

[3] Robson AJ,See MS,Ellis H.Applied anatomy of the superficial branch of the radial nerve[J].Clin Anat,2008,21(1):38-45.

[4] Mok D,Nikolis A,Harris PG,et al.The cutaneous innervation of the dorsal hand: Detailed anatomy with clinical implications[J].J Hand Surg Am,2006,31(4):567-574.

[5] Kreder HJ,Hanel DP,Agel J,et al.Indirect reduction and percutaneous fixation versus open reduction and internal fixation for displaced intra-articular fractures of the distal radius: a randomized,controlled trial[J].J Bone Joint Surg,2005,87B(7):829-836.

[6] Singh S,Trikhaa P,Twymanb R.Superficial radial nerve damage due to Kirschner wiring of the radius[J].Injury,2005,36(2):330-332.

[7] Habernek H,Weinstabl R,Fialka C,et al.Unstable distal radius fractures treated by modified Kirschner wire pinning: anatomic considerations,technique,and results[J].J Trauma,1994, 36(1):83-88.

[8] Glanvill R,Boon JM,Birkholtz F,et al.Superficial radial nerve injury during standard K-wire fixation of uncomplicated distal radial fractures [J].Orthopedics,2006,29(7):639-641.

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1671-8194（2013）33-0148-02

*通訊作者：E-mail：yujixiaxiang@sina.com.