劉興佳 徐嬌 王玲 劉潔 王丹

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫atrial fibrillation，AF)是常見的心律失常之一。2006年AHA/ACC/ESC，建議采用CHADS2［1］評(píng)分，該評(píng)分盡管便于醫(yī)生記憶，但其不足是上述標(biāo)準(zhǔn)并未包括所有已知的卒中等危險(xiǎn)因素，2010年ESC房顫新指南提出了新的評(píng)分系統(tǒng)CHA2DS2-VASc，該系統(tǒng)增加了血管性疾病、年齡以及性別等相關(guān)因素，與CHA DS2評(píng)分相比更為精確，因此其指導(dǎo)意義更大。新指南提出的抗栓方案明顯擴(kuò)大了房顫患者需要服用華法林的指征。最新的2011年FACC/AHA/HRS指南對(duì)此未進(jìn)一步進(jìn)行更新和修改。

1 房顫轉(zhuǎn)律抗凝治療

轉(zhuǎn)率無論采用何種轉(zhuǎn)復(fù)方式(電擊或口服、靜脈用藥)，房顫持續(xù)≥48 h或持續(xù)時(shí)間不詳?shù)幕颊咴谛呐K復(fù)律前3周和復(fù)律后4周應(yīng)進(jìn)行抗凝藥物治療(INR 2.0～3.0)而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急心臟復(fù)律的房顫患者，可使用肝素，緊急心臟復(fù)律，再行OAC治療至少4周。對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間明確＜48 h或無血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，可在復(fù)律前靜滴肝素或根據(jù)體重調(diào)節(jié)低分子肝素治療量，復(fù)律后無需口服抗凝治療。

2 房顫抗凝非藥物治療

手術(shù)預(yù)防房顫血栓栓塞的非藥物方法:目前的外科左心耳手術(shù)治療分為經(jīng)胸直視下切除/結(jié)扎左心耳。以及經(jīng)胸腔鏡切除/結(jié)扎和應(yīng)用封堵材料經(jīng)心耳穿刺封堵左心耳［2］，經(jīng)皮左心耳封堵(LAA)目前發(fā)現(xiàn)越來越多的的非風(fēng)濕性心瓣膜病房顫患者左心房血栓起源于左心耳。ACC/AHA關(guān)于瓣膜性心臟病的指南中建議在二尖瓣手術(shù)中切除左心耳以減少中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。

3 房顫藥物抗凝治療

華法林-維生素K拮抗劑(VKAs)。華法令抗凝治療的有效性和相對(duì)安全性，成為目前大多指南推薦的口服抗凝藥物。但其易受多因素影響，要定時(shí)檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值以防引起出血或抗凝無效。非瓣膜性心房顫動(dòng)抗凝研究(CATAF)結(jié)果證實(shí)，華法令低抗凝強(qiáng)度組(INR值在1.6～2.0)與標(biāo)準(zhǔn)抗凝強(qiáng)度組(INR值在2.0～3.0)比較，血栓栓塞事件無差異。

利伐沙班在非心臟瓣膜病性房顫患者中抗凝治療的III期臨床研究其結(jié)果與華法林控制INR(2～3)相比，利伐沙班卒中和血栓發(fā)生率較低，嚴(yán)重出血發(fā)生率相似，提示在非瓣膜病性房顫患者中利伐沙班療效與華法令相當(dāng)，且無需劑量調(diào)整，無需監(jiān)測(cè)INR，可有望替代華法林。

阿哌沙班 AVERROSE研究［3］研究提示阿哌沙班療效明確優(yōu)于阿司匹林。ARISTOTLE研究其研究結(jié)果顯示明顯優(yōu)于華法林。基于 AVERROSE、ARISTOTLE研究結(jié)果，美國(guó)FAD預(yù)計(jì)在2012年批準(zhǔn)上市。

依度沙班與利伐沙班一樣，依度沙班也是一種口服Xa因子直接抑制劑。依度沙班的安全性和耐受性可與華法林相似。正在進(jìn)行的III期、多中心、全球性研究，該研究預(yù)期在2012年結(jié)束。

達(dá)比加群(dabigatran etexilate)為凝血因子Ⅱa，RE-LY研究提示達(dá)比加群優(yōu)于華法林，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/2011房顫指南推薦達(dá)比加群酯可替代華法令用于房顫抗凝治療。AZD0837(一種西美加群的化學(xué)衍生物)AZD0837是一種新型口服抗凝劑。目前Ⅱ期隨機(jī)藥物試驗(yàn)提示在非瓣膜病性房顫患者腦卒中和全身栓塞性疾病的預(yù)防中，AZD0837與華法林抑制血栓的療效相近.且出血風(fēng)險(xiǎn)較低。

4 特殊抗凝

4.1 房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的抗凝治療，近年來房顫的導(dǎo)管消融治療的發(fā)展。術(shù)后3個(gè)月抗凝治療目前已達(dá)成共識(shí)，3個(gè)月后的遠(yuǎn)期抗凝仍存在爭(zhēng)議。HRS/EHRA/ESCA關(guān)于經(jīng)導(dǎo)管和手術(shù)消融治療房顫的專家共識(shí)推薦，對(duì)所有患者在房顫消融術(shù)后常規(guī)使用華法林最少2個(gè)月，之后是否應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)非瓣膜性房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，對(duì)于評(píng)分≥2的高危患者，建議繼續(xù)接受標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療。

4.2 急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)隨著冠心病二級(jí)預(yù)防措施使用，ACS房顫發(fā)病率在下降，但仍有ACS患者患有房顫。房顫患者無論是否行PCI治療，應(yīng)短期內(nèi)(3～6個(gè)月)行三聯(lián)治療(華法林、阿司匹林、氯吡格雷)，此后長(zhǎng)期應(yīng)用華法林聯(lián)合氯吡格雷。

4.3 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，房顫患者PCI術(shù)后短期應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用華法林、阿司匹林及氯吡格雷治療，其中置入金屬裸支架者三者連用1個(gè)月，藥物洗脫支架至少聯(lián)用3個(gè)月，此后使用華法林聯(lián)合氯吡格雷或阿司匹林，加質(zhì)子泵抑制劑、H2拮抗劑或抗酸藥治療(最多1年)，一年后若無冠狀動(dòng)脈事件可長(zhǎng)期單獨(dú)服用華法林。

國(guó)內(nèi)房顫抗凝治療意識(shí)顯著落后于西方國(guó)家，有很多房顫患者未接受任何抗凝治療?，F(xiàn)今對(duì)房顫的發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)仍在不斷地探討與研究中。在目前階段，應(yīng)根據(jù)具體的病例特點(diǎn)，臨床工作者的診療經(jīng)驗(yàn)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的指南來選擇最優(yōu)的抗凝治療方法。

［1］ Gage BF，Waterman AD，Shannon W，et al.Validation of clinical classification schemes for predicting stroke:results from the National Registry of Atrial Fibrillation.J Am Med Assoc，2001，13，285(22):2864-70.

［2］ Connolly SJ，Ezekowitz MD，Yusuf S.Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med，2009，17，361(12):1139-51.

［3］ Eikelboom JW，O’Donnell M，Yusuf S，et al.Rationale and designof AVERROES:apixabanversus acetylsalicylic acid to prevent stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment.Am Heart J，2010，159(3):348-353.