崔友強(qiáng) 劉廣存* 汪建軍 郭 建 李 猛

（山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的分析

崔友強(qiáng) 劉廣存* 汪建軍 郭 建 李 猛

（山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

目的 探討單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤術(shù)后并發(fā)癥及其防治措施。方法 回顧分析我科132例單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 本組病例術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏5例，尿崩癥14例，視覺障礙1例，垂體功能不足2例，蝶竇感染1例，外展神經(jīng)麻痹1例，有2例患者出現(xiàn)以上兩種或兩種以上并發(fā)癥，無昏迷及死亡病例。大部病人都經(jīng)保守治療而愈。 結(jié)論 熟知局部的相關(guān)解剖，不斷提高手術(shù)技巧，重視術(shù)后處理，有助于減少并發(fā)癥，提高臨床治療效果。

垂體腺瘤；單鼻孔蝶竇入路；并發(fā)癥

垂體腺瘤為顱內(nèi)最常見腫瘤之一，單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等特點(diǎn)，已被廣泛認(rèn)同，但術(shù)后仍存在諸多并發(fā)癥[1]。我院2006年8月至2012年12月單鼻孔經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)治療垂體腺瘤132例，現(xiàn)將該組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例132例，其中男性58例，女性74例；年齡20～75歲，平均年齡為（42.5±2.3）歲；病程1個(gè)月～12年，平均（3.2±0.4）年；根據(jù)Grote標(biāo)準(zhǔn)，本組病例中微腺瘤60例（直徑＜1cm），大腺瘤58例（直徑1～4cm），巨大腺瘤14例（直徑＞4cm）；術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)均為垂體腺瘤。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均采用經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除腫瘤。沿單側(cè)鼻孔折斷骨性鼻中隔根部，切開鼻腔黏膜，解剖顯露蝶竇開口，咬除骨性鼻中隔根部，開放蝶竇，確定鞍底后，于鞍底中部或者偏腫瘤側(cè)骨鑿打開鞍底，“十字”切開鞍底硬膜，顯微鏡下分塊切除及刮圈刮除腫瘤，微腺瘤則行擴(kuò)大切除，徹底止血后，封閉鞍底，鼻腔黏膜復(fù)位，碘仿條填塞鼻腔，保持下鼻道通暢。碘仿條多于24～72h拔除。

2 結(jié) 果

本組132例病例術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏5例，4例經(jīng)腰池置管引流后治愈，其中1例因術(shù)后腦脊液鼻漏超過1個(gè)月未愈，再次經(jīng)蝶竇入路行腦脊液漏修補(bǔ)治愈；尿崩癥14例，13例口服彌凝治療后痊愈，永久性尿崩癥1例；視覺障礙1例，再次經(jīng)蝶竇探查無血腫，去除填塞物后視力逐漸恢復(fù)；垂體功能低下2例，給予激素替代治療；蝶竇感染1例，經(jīng)抗感染治療治愈；外展神經(jīng)麻痹1例，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療后恢復(fù)。有2例患者出現(xiàn)以上兩種或兩種以上并發(fā)癥， 經(jīng)相應(yīng)處理治愈或好轉(zhuǎn)；無昏迷及死亡病例。

3 討 論

3.1 腦脊液鼻漏

術(shù)后腦脊液鼻漏是為該入路手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，本組共5例，發(fā)生率為3.7%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2]。導(dǎo)致腦脊液鼻漏直接原因是手術(shù)操作本身對(duì)鞍上池蛛網(wǎng)膜的直接損傷，預(yù)防術(shù)中腦脊液漏是減少術(shù)后腦脊液鼻漏的關(guān)鍵[3]。術(shù)中應(yīng)注意以下幾方面：搔刮鞍膈下方腫瘤時(shí)應(yīng)盡量輕柔；采用雙極電凝替代機(jī)械切除的方法實(shí)行微腺瘤擴(kuò)大切除；鞍底開窗位置不宜過高；術(shù)中早期發(fā)現(xiàn)鞍上蛛網(wǎng)膜，避免損傷導(dǎo)致腦脊液漏的發(fā)生。術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，可用脂肪塊或肌肉塊填塞鞍內(nèi)。對(duì)于術(shù)中或術(shù)后腦脊液漏病人應(yīng)采取平臥位，術(shù)后行腰池置管引流。本組4例病人經(jīng)過上述處理治愈。如腦脊液漏超過1個(gè)月未愈，則再次行經(jīng)蝶竇入路腦脊液漏修補(bǔ)。

3.2 尿崩

國(guó)內(nèi)報(bào)道尿崩發(fā)生率4.7%～60.0%，本組病例的發(fā)生率為10.6%。尿崩的原因在于手術(shù)影響或者損傷垂體后葉或者垂體柄及其血運(yùn)，導(dǎo)致抗利尿激素合成，運(yùn)輸和釋放障礙所致。預(yù)防的關(guān)鍵術(shù)中減少對(duì)垂體后葉及垂體柄的機(jī)械刺激或者損傷。在本組病例中，多為一過性尿崩，通過應(yīng)用彌凝，癥狀多2～3d即可控制。對(duì)因尿崩癥而出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂，及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)癥處理，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。永久性尿崩多因術(shù)中對(duì)垂體后葉及垂體柄造成不可逆的損傷導(dǎo)致[4]，本組患者中1例永久性尿崩癥患者需長(zhǎng)期用藥控制。

3.3 其他并發(fā)癥

①垂體功能不足：腺垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，促甲狀腺激素等多種激素，通過作用相應(yīng)靶器官發(fā)揮生理作用。術(shù)中損傷腺垂體導(dǎo)致激素水平降低，從而導(dǎo)致甲狀腺功能低下或者腎上腺功能低下。防治措施主要是術(shù)中應(yīng)正確辨認(rèn)腫瘤組織與正常垂體組織，減少對(duì)腺垂體的牽拉和損傷。本組患者發(fā)生垂體功能低下2例，給予激素替代治療后好轉(zhuǎn)。②外展神經(jīng)麻痹：發(fā)生原因考慮手術(shù)影響外展神經(jīng)所致，多發(fā)生于侵犯海綿竇的侵襲性巨大腺瘤患者。本組病例發(fā)生外展神經(jīng)麻痹1例，經(jīng)過神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保守治療，1月后恢復(fù)。③蝶竇感染多為手術(shù)中蝶竇內(nèi)填塞物感染所致。如果出現(xiàn)蝶竇感染，可根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素抗炎治療，如果蝶竇感染反復(fù)發(fā)作或抗炎治療效果差，應(yīng)經(jīng)蝶竇入路手術(shù)清除蝶竇內(nèi)異物，同時(shí)抗炎治療。本組1例蝶竇感染患者經(jīng)過抗炎保守治療治愈。④視力減退：本組病例中視覺障礙1例，表現(xiàn)為術(shù)后視力較術(shù)前顯著下降，再次經(jīng)蝶竇入路行探查術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)血腫，去除填塞物，經(jīng)脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療后視覺障礙漸好轉(zhuǎn)。亦有報(bào)道[5]認(rèn)為手術(shù)直接損傷視神經(jīng)、視交叉或損傷上述部位的血供而引起視力減退。

單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)后雖存在眾多并發(fā)癥，隨著神經(jīng)顯微技術(shù)的成熟，不斷提高手術(shù)技巧，重視術(shù)后處理，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步提高臨床治療效果。

[1] 陳明振,何東升.經(jīng)蝶竇切除垂體瘤手術(shù)并發(fā)癥的防治[J].臨床外科雜志,2004,12(4):203-204.

[2] Kelley RT,Smith JL 2nd,Rodzewicz GM.Transnasal endoscopic surgery of the pituitary: modifications and results over 10 years[J]. Laryngoscope,2006,116(9):1573-1574.

[3] 李朝顯,蔡利,周毅,等.內(nèi)鏡輔助的經(jīng)蝶竇入路手術(shù)切除垂體腺瘤的并發(fā)癥及其防治[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(10): 629-621.

[4] 魏少波,張紀(jì),周定標(biāo),等.經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)并發(fā)癥[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2006,11(3):241-243.

[5] 馮子澤,任安州,鐘朋彪.單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(3):184-185.

The Analysis of Complications for Trasnaso-sphenoidal Approach to Pituitary Adenomas

CUI You-qiang, LIU Guang-cun, WANG Jian-jun, GUO Jian LI Meng
(Department of Neurosurgery, the Affiliated Qianfoshan Hospital, Shandong University, Jinan 250014, China)

Objective To evaluate the complications of trasnaso-sphenoidal microsurgery for pituitary adenomas, and discuss the problem of effective prevention and management. Methods 132 trasnaso-sphenoidal microsurgery for pituitary adenomas were reviewed retrospectively to evaluate complications. Results After the operation, there were 5 CSF rhinorrhea patients;14 diabetes insipidus patients; 1 visual disturbance patient;2 supsecreting patients; 1 sphenoidal infection patient; 1 abduct nerve paralysis patient; there were 2 patients with 2 or various complications, and no dead patients. The majority had been cured by the non-operation. Conclusion The master of the local microdisscetion, adequate management after operation and the proficient operation skill can decrease the rate of complication.

Pituitary adenomas; Trasnaso-sphenoidal approach; Complication

R739.41

B

1671-8194（2013）24-0001-02

山東省科技攻關(guān)項(xiàng)目(2009GG2002053)；山東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(ZR2009CL022)

*通訊作者：E-mail：guangcunliu@sina.com