葛衛(wèi)軍 龍 蠡 謝 曉 蔡 蔚

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

腔內(nèi)技術(shù)治療惡性腫瘤所致急性梗阻性腎功能衰竭（附17例報(bào)道）

葛衛(wèi)軍 龍 蠡 謝 曉 蔡 蔚

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

目的 探討惡性腫瘤所致急性梗阻性腎功能衰竭的腔內(nèi)治療方法。方法 對(duì)17例因惡性腫瘤導(dǎo)致急性梗阻性腎功能衰竭的患者予以逆行輸尿管D-J管置入或經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，觀察術(shù)后療效和并發(fā)癥情況。結(jié)果 17例患者均成功行D-J管置入或經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，術(shù)后腎功能均有不同程度恢復(fù)。其中15例患者腎功能完全恢復(fù)正常，2例明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 逆行輸尿管D-J管置入和經(jīng)皮腎造瘺術(shù)治療惡性腫瘤所致急性梗阻性腎功能衰竭，手術(shù)安全、操作簡(jiǎn)單、療效可靠。

惡性腫瘤；輸尿管梗阻；腎功能衰竭；D-J管；治療

腹盆腔惡性腫瘤、膀胱腫瘤患者，常因各種原因造成輸尿管梗阻，從而引起急性梗阻性腎功能衰竭。我科從2006年12月至2012年6月間共收治此類患者17例，采用D-J管置入術(shù)及經(jīng)皮腎造瘺術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

本組17例，男5例，女12例，年齡39～81歲，平均56歲。其中宮頸癌8例，卵巢癌2例，直腸癌3例，結(jié)腸癌2例，膀胱癌2例。15例患者已行腫瘤根治性切除術(shù)，14例有盆腔放療史。2例膀胱癌患者，1例已行TURBT，另1例未經(jīng)手術(shù)治療。所有患者術(shù)前均無(wú)尿或尿量減少。無(wú)尿或少尿＜1周者13例，1周以上者4例。血Cr362～2095mmol/L，平均745mmol/L。全部患者均合并不同程度的水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、貧血，1例合并急性左心衰竭。主要癥狀包括厭食、惡心嘔吐、水腫、氣促、無(wú)力、腰痛、骨痛等。17例患者術(shù)前均行泌尿系CT及B超檢查，顯示不同程度上尿路積水，B超測(cè)量腎集合系統(tǒng)分離寬度15～35mm。

1.2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：著重于改善全身情況、控制感染、心力衰竭，改善貧血等。術(shù)前行血液透析10例次，嚴(yán)重貧血者輸血3例。合并感染發(fā)熱者給予適當(dāng)抗生素治療。

麻醉方式：連硬外麻10例，尿道黏膜表面麻醉6例，全麻1例。手術(shù)方法：使用wolf F8.9輸尿管鏡，先觀察膀胱內(nèi)情況，尋找到輸尿管開(kāi)口后，插入斑馬導(dǎo)絲，引導(dǎo)置入F4-F6 D-J管。如導(dǎo)絲插入不順利，則用輸尿管鏡入鏡探查，引導(dǎo)導(dǎo)絲插入。膀胱內(nèi)腫塊浸潤(rùn)、黏膜炎癥、水腫、出血，視野不清，輸尿管開(kāi)口難以尋找時(shí)，則放棄置管，行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。根據(jù)術(shù)前影像資料，選擇有功能腎實(shí)質(zhì)尚多且易于穿刺側(cè)?；颊吒┡P或側(cè)臥位，B超定位后，于十二肋下腋后線與肩胛線之間穿刺，有尿液流出證實(shí)穿入集合系統(tǒng)后，置入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，依次擴(kuò)張通道至F14-F16大小并帶入相應(yīng)peel-away鞘。再用輸尿管鏡探查證實(shí)進(jìn)入集合系統(tǒng)，放入適當(dāng)大小氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水3ml，剝?nèi)ell-away鞘，皮膚縫線固定導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

17例患者中行D-J管置入14例，其中單側(cè)置管9例，雙側(cè)置管5例。行單側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺3例。術(shù)后有13例患者即刻出現(xiàn)尿量增加，其余4例于術(shù)后2～5d內(nèi)尿量逐漸增多?？偰蛄?200～8300mL/d，平均4500mL/d?；颊叩哪I功能均有不同程度的恢復(fù)，術(shù)后2～4周內(nèi)血cr完全恢復(fù)正常者15例，明顯下降者2例。術(shù)后均不需血液透析治療。隨著腎功能改善，患者全身情況均明顯好轉(zhuǎn)。9例患者隨訪3～24個(gè)月，5例死于原發(fā)腫瘤，4例定期更換引流管。

3 討 論

腹盆腔惡性腫瘤、膀胱腫瘤患者，因輸尿管梗阻導(dǎo)致急性腎功能衰竭的病例在臨床時(shí)有所見(jiàn)。較易造成輸尿管梗阻的惡性腫瘤主要有宮頸癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、直腸癌、膀胱癌等[1-2]。其中宮頸癌引起的輸尿管梗阻最為多見(jiàn)。高陽(yáng)等報(bào)告358例宮頸癌合并腎積水者38例，發(fā)生率為10.6%[3]。合并有輸尿管梗阻的宮頸癌患者5年生存率約為18%，無(wú)梗阻者可達(dá)50%左右[4]。因此輸尿管梗阻是宮頸癌患者的重要死因之一。而造成輸尿管梗阻的原因主要包括：增大的腫瘤或腫大的淋巴結(jié)壓迫輸尿管、盆腔手術(shù)瘢痕使輸尿管周圍粘連、扭曲；由盆腔放療引起的腹膜后纖維化、輸尿管炎癥性狹窄；膀胱腫瘤則可以直接浸潤(rùn)輸尿管開(kāi)口或向輸尿管內(nèi)生長(zhǎng)引起梗阻。單側(cè)梗阻時(shí)由于對(duì)側(cè)腎的代償多不出現(xiàn)癥狀，雙側(cè)完全梗阻則很快出現(xiàn)無(wú)尿等急性腎功能衰竭表現(xiàn)，直接威脅患者生命。

惡性腫瘤患者發(fā)生急性梗阻性腎功能衰竭時(shí)，其原發(fā)腫瘤往往已發(fā)展至較晚期階段。但亦有部分患者，經(jīng)根治性腫瘤切除和盆腔放療后，其原發(fā)腫瘤已得到有效控制，這類患者如能有效解除梗阻，改善腎功能，則多能長(zhǎng)期生存。即使對(duì)較晚期腫瘤患者，也能達(dá)到延長(zhǎng)生命、改善生活質(zhì)量的目的，同時(shí)也可為進(jìn)一步的治療爭(zhēng)取時(shí)間、創(chuàng)造條件。

但復(fù)發(fā)病灶的切除有時(shí)并不能提高患者的生存率，反而會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]。而腫瘤復(fù)發(fā)、原手術(shù)部位的粘連等復(fù)雜情況給腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)造成極大困難。合并急性腎功能衰竭的腫瘤患者病情危急，又難以耐受較復(fù)雜的手術(shù)，只宜采取簡(jiǎn)單的方法解除梗阻。因此，逆行D-J管置入和經(jīng)皮腎造瘺是處理這類患者的最佳選擇。全身情況允許時(shí)可行急診手術(shù)置管，而全身情況較差、特別是合并嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、重度貧血、心力衰竭時(shí)，急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，應(yīng)行積極有效的術(shù)前準(zhǔn)備后再行手術(shù)。本組患者術(shù)前行血液透析治療10例次、輸血3例、1例心力衰竭者基本糾正后再行手術(shù)，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

具體術(shù)式應(yīng)根據(jù)病情、術(shù)前影像及術(shù)中探查情況而定。逆行置管相較腎造瘺更為簡(jiǎn)便，出血、損傷等風(fēng)險(xiǎn)更低，且術(shù)后較易護(hù)理，生活質(zhì)量較好，病人易于接受。我們體會(huì)，患者雙側(cè)輸尿管梗阻多呈先后發(fā)病，往往在一側(cè)輸尿管梗阻已形成的基礎(chǔ)上對(duì)側(cè)輸尿管再發(fā)生急性梗阻而造成急性腎功能衰竭。因此在影像表現(xiàn)上積水較輕一側(cè)應(yīng)優(yōu)先予以引流。條件許可時(shí)可以雙側(cè)置管引流。在有些情況下逆行置管可能會(huì)十分困難或失敗，如膀胱腫瘤廣泛浸潤(rùn)、直腸、宮頸癌向膀胱內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)、出血、放射性膀胱炎致粘膜廣泛充血、水腫、糜爛等，均導(dǎo)致視野不清、輸尿管開(kāi)口難以辨認(rèn)。此外，當(dāng)輸尿管腔內(nèi)狹窄或扭曲嚴(yán)重，導(dǎo)絲、D-J管上行困難或不能確定進(jìn)入腎盂時(shí)，也應(yīng)該放棄置管，改行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。

逆行置管和經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后并發(fā)癥多較輕微，常見(jiàn)的有血尿、感染發(fā)熱、腰脹等。經(jīng)一般處理多能緩解。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是引流管堵塞使引流失敗和結(jié)石附著導(dǎo)致的拔管困難。本組3例患者術(shù)后因結(jié)石形成D-J管不能拔出，均予以ESWL治療，其中1例并聯(lián)合使用輸尿管鏡腔內(nèi)碎石才得以更換引流管。在置管時(shí)盡量選用質(zhì)地較好的進(jìn)口D-J管，可以減少結(jié)石形成、延長(zhǎng)D-J管留置時(shí)間，但一般換管間期仍以3個(gè)月以內(nèi)為宜。

綜上所述，逆行D-J置入及經(jīng)皮腎造瘺術(shù)治療惡性腫瘤所致的急性梗阻性腎功能衰竭，手術(shù)安全、簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 方銀忠,葉定偉,陳鳴之,等.宮頸癌相關(guān)的上尿路梗阻的處理[J].中國(guó)腫瘤臨床,2004,31(12):690-692.

[2] Romero FR,Broglio M,Pires SR,et al.Indication for percutaneous neprostomy in patients with obstructive uropathy due to malignant urogential neoplasias[J].Int Braz J Urol,2005,31(2): 117-124.

[3] 高陽(yáng),曹長(zhǎng)軍,胡爾西旦.宮頸癌合并梗阻性腎積水的臨床分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(12B):3990-3991.

[4] 韓青江,揚(yáng)紅偉,任素娟.經(jīng)膀胱鏡置雙J管治療腹部及盆腔惡性腫瘤浸潤(rùn)致輸尿管梗阻性腎衰竭(附20例報(bào)告)[J].新醫(yī)學(xué),2008, 39(11):722-724.

[5] Lev-Chelouche D,Keidar A,Rub R,et al.Hydronephrosis associated with colorectal carcinoma :theatment and outcome [J].Eur J Surg Oncol,2001,27(5):482-486.

Endourological Therapy for Acute Renal Failure Caused by Bilateral Malignant Ureteric Obstruction(A 17 Cases Report)

GE Wei-jun, LONG Li, XIE Xiao, CAI Wei
(Department of urology, The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410007, China)

Objective To explore the method and effect of endourological therapy for acute renal failure caused by bilateral malignant ureteric obstruction. Methods From December 2006 to June 2012,17 cases of acute renal failure caused by bilateral malignant ureteric obstruction were treated by endourological methods.14 cases were treated by retrograde double-J stenting,3 by minimally invasive percutaneous nephrostomy(mPCN). Effect and complications were observed. Results All patients had their urinary volume significantly increased and renal function improved after the procedures. No severe complications were observed. Conclusion Retrograde double-J stenting and minimally invasive percutaneous nephrostomy(mPCN) is safe, feasible and effective for acute renal failure caused by bilateral malignant ureteric obstruction.

Cancer; Ureteric obstruction; Renal failure; Double-J; Therapy

R692.5

B

1671-8194（2013）24-0041-02