郝曉光 蘇晉生

1.山西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，山西太原 030001；2.太原市中心醫(yī)院影像科，山西太原 030009

6 4層螺旋CT冠狀動脈CT A顯示心肌低灌注現(xiàn)象的分析

郝曉光1蘇晉生2▲

1.山西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，山西太原 030001；2.太原市中心醫(yī)院影像科，山西太原 030009

目的 分析64層螺旋CT冠狀動脈CTA的圖像，總結(jié)顯示心肌低強(qiáng)化現(xiàn)象的情況，并通過綜合評價心肌強(qiáng)化情況與CTA冠狀動脈血管圖像，判斷冠狀動脈狹窄對于心肌血供影響的情況。方法 回顧性分析2009年1月～2012年12月，在太原市中心醫(yī)院進(jìn)行64層螺旋CT冠狀動脈CTA檢查并行冠狀動脈血管造影檢查的39例臨床可疑冠心病患者的CTA圖像，心肌圖像按17段分段法重建，對強(qiáng)化后的心肌密度進(jìn)行測量，并記錄CT值，以低于臨近節(jié)段心肌密度30 hu為低強(qiáng)化區(qū)域。結(jié)合冠狀動脈血管造影檢查結(jié)果，對于發(fā)現(xiàn)的冠狀動脈狹窄段相對應(yīng)的供血區(qū)心肌密度與相鄰正常節(jié)段心肌密度進(jìn)行兩組均數(shù)分析。綜合分析冠狀動脈CTA血管及心肌圖像，判斷冠狀動脈狹窄對心肌灌注造成的影響。結(jié)果39例患者均在1周內(nèi)接受了冠狀動脈CTA及血管造影檢查。冠狀動脈血管造影顯示有意義的冠狀動脈狹窄63段。39例患者的CT圖像，經(jīng)過重建，共得到663段心肌圖像，其中1段心肌圖像測量出脂肪密度，干擾低強(qiáng)化現(xiàn)象的分析，排除在外，其他662段心肌圖像共顯示低強(qiáng)化心肌87段，提示心肌灌注不足，其中71段顯示為心內(nèi)膜下低強(qiáng)化區(qū)，16段顯示為透壁低強(qiáng)化區(qū)，低強(qiáng)化區(qū)平均 CT值為（66.0±32.1）hu。其他各段心肌未見明顯低強(qiáng)化區(qū)，CT值最低（95.2±25.8）hu，最高（122.1±26.6）hu，平均 CT 值為（108.18±8.83）hu。經(jīng)過兩組均數(shù)比較，t=5.150，P ＜0.001，低強(qiáng)化區(qū)與正常強(qiáng)化區(qū)心肌CT值之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 在進(jìn)行64層螺旋CT冠狀動脈CTA檢查過程中，綜合評價冠狀動脈血管及心肌強(qiáng)化CT圖像，可以在一定程度上反映心肌血供情況，為臨床治療提供更多診療信息。

64層螺旋CT；冠狀動脈CTA；心?。还嘧?/p>

心血管病是威脅我國人民健康和生命的首要疾病。與2004年相比，我國2008年冠心病粗死亡率上升，尤其是急性心肌梗死粗死亡率的上升幅度更大（分別為35.6/10萬和36.5/10萬）[1]。而且，冠心病發(fā)病率與住院率明顯上升，加重了社會整體負(fù)擔(dān)。心血管疾病診斷治療形勢嚴(yán)峻。為臨床提供冠狀動脈血管及心肌情況的信息是影像工作的重點。本研究通過回顧性分析冠狀動脈CTA圖像顯示心肌強(qiáng)化情況的現(xiàn)象，探索通過綜合分析CT冠狀動脈及心肌強(qiáng)化情況，為臨床提供心肌灌注情況信息的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月～2012年12月在太原市中心醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈CTA檢查并在1周內(nèi)進(jìn)行冠狀動脈血管造影檢查的患者39例，其中，男20例，女19例，年齡42～77歲，中位年齡59歲。

1.2 檢查儀器及掃描方法

CT檢查設(shè)備，Toshiba Acquilion 64層螺旋CT機(jī)。掃描過程及技術(shù)條件，所有患者均在心電門控下進(jìn)行CT掃描，先掃描胸部正側(cè)位定位像，確定冠狀動脈CTA掃描范圍。然后進(jìn)行冠狀動脈鈣化積分掃描，掃描條件：X線球管電壓120 kV，電流100 mAs，球管轉(zhuǎn)速0.25 s/周，數(shù)據(jù)采集通道為3.0 mm×4，層厚3.0 mm，層間隔3.0 mm，在心電周期75%期相進(jìn)行連續(xù)掃描，球管旋轉(zhuǎn)1周得到4層圖像。然后進(jìn)行冠狀動脈CTA檢查，掃描條件：X線管電壓135 kV，電流200 mA，球管轉(zhuǎn)速為0.4 s/周，數(shù)據(jù)采集通道為64層×0.5 mm，螺距0.225，增強(qiáng)掃描以sure start模式觸發(fā)，閾值200 hu，監(jiān)控平面位于降主動脈。對比劑均采用歐乃派克（350 mg/mL），總量 60～80 mL，經(jīng)肘靜脈用 Medrad 雙筒高壓注射器注入，流率為5.0 mL/s，注射造影劑后，以相同流率再追加20～40 mL 0.9%氯化鈉溶液。

1.3 圖像處理和測量方法

冠狀動脈CTA圖像數(shù)據(jù)采用0.5 mm層厚，0.3 mm圖像間隔，默認(rèn)設(shè)置best phase期相進(jìn)行圖像重建，所得數(shù)據(jù)傳至Vitrea 2 Versions 3.7工作站，進(jìn)行多平面重建（MPR），容積重建（VR）及冠狀動脈曲面重建（CPR），觀察冠狀動脈血管情況。另外，以心電周期75%期相、3 mm層厚、3 mm圖像間隔的條件分別重建橫斷面及左心室短軸位圖像，進(jìn)行心肌觀察及密度測量。

心肌強(qiáng)化測量分析，在3 mm層厚的心肌圖像上進(jìn)行心肌密度測量，測量區(qū)域避開細(xì)小血管影及明顯的偽影，如果發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)化區(qū)域，根據(jù)相鄰區(qū)域的心肌密度，計算出相對減低量，低于30 hu的區(qū)域記錄為低強(qiáng)化區(qū)，測量值按照心肌17段分段法[2]及相應(yīng)冠狀動脈供血區(qū)域分段進(jìn)行記錄。冠狀動脈CTA圖像分析，在工作站重建出冠狀動脈MPR及CPR圖像，對冠狀動脈狹窄位置程度進(jìn)行分析。所有冠狀動脈CTA影像資料由CT室醫(yī)師在不知道冠狀動脈血管造影結(jié)果的情況下進(jìn)行分析，由2名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師以上的影像科醫(yī)師綜合分析冠狀動脈CT圖像及心肌圖像，判斷冠狀動脈狹窄部位及程度，以及相應(yīng)供血區(qū)域心肌的強(qiáng)化情況。所有冠狀動脈血管造影影像由心內(nèi)科及介入科醫(yī)師進(jìn)行分析，記錄發(fā)生狹窄的冠狀動脈節(jié)段及狹窄程度。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。心肌強(qiáng)化測量值統(tǒng)計分析，所有計量指標(biāo)均采用±s記錄，對心肌缺血低強(qiáng)化區(qū)域與正常強(qiáng)化心肌的CT值進(jìn)行兩組均數(shù)的比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈血管造影

冠狀動脈血管造影顯示有意義的冠狀動脈狹窄63段，顯示2段肌橋，2例患者未顯示有臨床意義的冠狀動脈狹窄。

2.2 CTA圖像

相應(yīng)患者的CTA圖像，經(jīng)過重建，共得到663段心肌圖像，其中1段心肌圖像測量出脂肪密度，干擾低強(qiáng)化現(xiàn)象的分析，排除在研究結(jié)果外，剩余662段心肌圖像中，共顯示低強(qiáng)化心肌87段，提示心肌灌注不良，其中71段顯示為心內(nèi)膜下低強(qiáng)化區(qū)，16段顯示為透壁低強(qiáng)化區(qū)，低強(qiáng)化區(qū)平均CT值為（66.0±32.1）hu，其他各段心肌未見明顯低強(qiáng)化區(qū)，CT值最低（95.2±25.8）hu（第 15段）， 最高（122.1±26.6）hu（第 5 段），平均 CT 值為（108.18±8.83）hu。經(jīng)過兩組間均數(shù)比較，t=5.150，P＜0.001，低強(qiáng)化區(qū)心肌與正常強(qiáng)化區(qū)心肌CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1～4，其中圖3、4為同一患者增強(qiáng)前后重建的圖像，經(jīng)冠狀動脈造影證實左冠狀動脈前降支中段心肌肌橋，患者，女，76歲。

3 討論

冠心病的根本原因是冠狀動脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血，雖然也有微循環(huán)障礙[3-4]導(dǎo)致心肌缺血的可能性，但是，目前冠狀動脈血管造影檢查仍是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。多排螺旋CT的出現(xiàn)、發(fā)展，特別是64層及以上設(shè)備的出現(xiàn)，使多排螺旋CT在無創(chuàng)診斷冠狀動脈狹窄方面取得了很好的效果，已能部分替代冠狀動脈造影的診斷功能[5-6]。以往的研究表明，冠狀動脈狹窄程度≥50%時，血液動力學(xué)才會出現(xiàn)顯著改變[7]，即臨床有意義的冠狀動脈狹窄，才有可能在CT圖像上形成心肌低強(qiáng)化區(qū)域，因此，本研究以CTA圖像顯示冠狀動脈狹窄程度≥50%節(jié)段供血區(qū)強(qiáng)化情況的能力作為評價的標(biāo)準(zhǔn)。

心肌的狀態(tài)是冠心病診斷治療的重要決定因素。心肌的病理狀態(tài)是缺血心肌、頓抑心肌還是壞死心肌，直接決定了臨床治療措施的選擇，并且對于患者預(yù)后情況有提示意義。因此，影像研究逐漸從提高無創(chuàng)顯示冠狀動脈狹窄的能力，轉(zhuǎn)向顯示心肌功能活動情況，然后指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)的治療措施。很早就有研究者利用同位素對心肌灌注情況進(jìn)行分析，然而，其空間分辨力較低，因此對于小范圍的心肌缺血判斷困難。MRI心肌灌注及心肌活性檢查由于其良好的時間、空間分辨力，在心肌灌注方面取得了良好的效果，然而，其檢查時間較長，檢查費用昂貴，檢查設(shè)備技術(shù)普及率低，使其應(yīng)用受限。最近，隨著多排螺旋CT的發(fā)展，CT心肌灌注的研究逐漸成為熱點，但是由于多排螺旋CT進(jìn)行心肌灌注檢查要求的軟硬件條件較高，受檢者接受的X線輻射劑量較高，因此，使其臨床應(yīng)用受到限制[8]。所以，本文作者探索在目前臨床應(yīng)用較廣泛的64層螺旋CT冠狀動脈CTA檢查獲得的圖像上，通過心肌強(qiáng)化情況發(fā)現(xiàn)缺血心肌的可能性。以往的研究顯示，64層螺旋CT進(jìn)行冠狀動脈CTA檢查時，心肌強(qiáng)化情況并不是一致性的強(qiáng)化，而是根據(jù)部位不同有一定的差異，這種差異并未超過30 hu[9]，而且，本組病例測量值也顯示正常心肌之間強(qiáng)化差值未超過30 hu。因此，我們將CT值＜正常心肌強(qiáng)化30 hu的區(qū)域定為低強(qiáng)化區(qū)域。另外，本組病例中，心肌強(qiáng)化CT值處于100 hu左右的范圍，因此，選擇窗寬400 hu左右，窗位100 hu左右的窗技術(shù)進(jìn)行心肌強(qiáng)化情況的觀察。

本組病例中，冠狀動脈血管造影證實有臨床意義的狹窄冠狀動脈供血的心肌節(jié)段63段，相應(yīng)CT顯示71段心內(nèi)膜下低強(qiáng)化區(qū)，透壁低強(qiáng)化區(qū)16段，平均CT值（66.0±32.1）hu，與相鄰正常心肌相比，強(qiáng)化程度相對減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，針對低強(qiáng)化區(qū)域，對照分析注射造影劑前的鈣化積分掃描，在相應(yīng)心肌區(qū)域測得的CT值平均（44.6±5.59）hu，與部分心肌低強(qiáng)化區(qū)測得的CT值相近，提示在64層螺旋CT冠狀動脈CTA心肌強(qiáng)化情況存在低強(qiáng)化甚至無明顯強(qiáng)化的差別，在一定程度上可以反映心肌低灌注或者無灌注的情況[10]，遺憾的是本組病例未進(jìn)一步判斷相應(yīng)區(qū)域心肌活性情況[11-12]。

對照冠狀動脈血管造影結(jié)果與心肌強(qiáng)化情況，其中有7段狹窄冠狀動脈遠(yuǎn)端供血心肌節(jié)段未出現(xiàn)明顯低強(qiáng)化，分析可能的原因是冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端心肌已經(jīng)發(fā)生側(cè)支代償供血，復(fù)習(xí)冠狀動脈血管造影圖像可以看到狹窄遠(yuǎn)端心肌有造影劑染色。另外，1例經(jīng)冠狀動脈血管造影證實為左前降支心肌橋形成的病例，在相應(yīng)供血范圍（第13段）出現(xiàn)心肌低強(qiáng)化區(qū)。

分析CTA圖像的過程中遇到的圖像偽影主要是運動偽影[13-14]。運動偽影可以導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)模糊，CT值測量出現(xiàn)誤差，所以在測量過程中，盡量避開偽影區(qū)域，必要時進(jìn)行多期相重建，選擇偽影小的期相進(jìn)行重建測量。

本組病例中，有1例病例心尖部心肌測量發(fā)現(xiàn)脂肪密度影，雖然，心肌內(nèi)出現(xiàn)脂肪浸潤的原因尚不明確[15-16]，但是，從另一個角度說明冠狀動脈CTA圖像可以提供冠狀動脈血管狹窄與否以外更多的包括心肌密度在內(nèi)的更多的信息。

4 結(jié)論

充分利用64層螺旋CT冠狀動脈CTA提供的冠狀動脈及心肌強(qiáng)化情況信息，可以在一定程度上反映心肌血供情況，為臨床治療提供更多的信息。

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Analysis of myocardial hypoperfusion phenomenon with images of 64-slice CT coronary CTA

HAO Xiaoguang1 SU Jinsheng2▲
1.Graduate Department of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China;2.Medical Imaging Department,Taiyuan City Centre Hospital of Shanxi Province,Taiyuan 030009,China

ObjectiveTo analyze the myocardial hypoperfusion phenomenon with images of 64-slice spiral CT coronary CTA,to evaluate coronary stenosis and influence for myocardial blood supply after evaluating both myocardial enhancement and CTA coronary vascular images comprehensively.MethodsThirty-nine patients with clinical suspected coronary heart disease (CHD)whose 64-slice CT coronary CTA examination parallel coronary artery angiography were reviewed retrospectively in Taiyuan Centre Hospital from Jan.2009 to Dec.2012.The patients′myocardial images were reconstructed at 17-segment segmentation style,the CT value for strengthening the cardiac muscle density was measured and recorded.The CT values of hypoperfusional region below the near segment 30 hu.The means of myocardial CT value of coronary stenosis segment and adjacent normal segment were compared.Evaluated myocardial enhancement and CTA coronary vascular image comprehensively to determine the degree of coronary stenosis and influence for myocardial blood supply.ResultsThirty-nine patients who were imaged by coronary CTA and angiography within a week showed 63 segments of significant coronary stenosis were revealed by coronary angiography.In a total 663 segment CT myocardial images,1 segment was excluded for fat interference,in the other 662 segments of the myocardial images,87 hyperperfusional regions were found;71 were subendocardial,16 were transmural,the average CT value was(66.0±32.1)hu.The CT value of the normal myocardium were from minimum (95.2±25.8)hu to maximum(122.1±26.6)hu,the average CT value was(108.18±8.83)hu.There were statistical differences between two groups by two groups mean comparison，t=5.150，P<0.001.ConclusionThe comprehensive evaluation of coronary vascular and myocardial enhanced CT image in 64-slice CT coronary CTA inspection processes can reflect myocardial blood supply to a certain extent,and provide more efficient information for clinical treatment.

64-slice spiral CT;Coronary CTA;Myocardium;Perfusion

R445

A

1674-4721（2013）04（b）-0006-03

郝曉光（1975-），男，籍貫：山西省祁縣，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，山西醫(yī)科大學(xué)研究生院影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專業(yè)2010級在讀研究生，研究方向：心臟影像診斷。

▲通訊作者：蘇晉生，主任醫(yī)師，山西省太原市中心醫(yī)院影像科。

2013-01-11 本文編輯：林利利）