徐傳果

山東省泰安市婦幼保健院，山東泰安 271000

先天性肥厚性幽門狹窄手術(shù)麻醉管理

徐傳果

山東省泰安市婦幼保健院，山東泰安 271000

目的觀察先天性肥厚性幽門狹窄新生兒插管與非插管全身麻醉的有效性及安全性，為臨床提供應(yīng)用理論依據(jù)。方法 先天性肥厚性幽門狹窄嬰兒40例，年齡1～3個月，均分為氯胺酮組（K組）和插管組（E組），根據(jù)術(shù)前是否酸堿失衡分為正常者 K1、E1組，異常者 K2、E2組；監(jiān)測麻醉誘導(dǎo)（T1）、手術(shù)切皮（T2）、出手術(shù)室（T3）時的BP、HR、ECG、SpO2、ETCO2。觀察術(shù)中分泌物、術(shù)中屏氣次數(shù)及術(shù)后煩躁例數(shù)行為學(xué)指標(biāo)；監(jiān)測麻醉誘導(dǎo)（T1）和出手術(shù)室（T3）時的血?dú)?。結(jié)果 四亞組間 T1、T2時刻 MAP、HR、SpO2、ETCO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，T3時刻 K2組較其他三亞組MAP、HR、SpO2均低，而ETCO2均高，ECG無異常出現(xiàn)。術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制，需要處理者K2組較其他三亞組均高。術(shù)后煩躁K2組明顯多于其他三個亞組。結(jié)論 先天性肥厚性幽門狹窄麻醉選擇全身麻醉，插管全身麻醉較非插管全身麻醉更安全。非酸堿失衡者，選擇插管全身麻醉及非插管全身麻醉均可；但伴隨酸堿失衡者，插管全身麻醉更安全。

先天性肥厚性幽門狹窄；血壓；呼吸；麻醉

目前關(guān)于先天性肥厚性幽門狹窄的最佳治療方法是采用幽門肌切開術(shù)，治程短、效果好。新生兒的特殊解剖和生理特征，及先天性肥厚性幽門狹窄疾病給患兒帶來的病理生理變化，因此本研究對其不同的全身麻醉方式進(jìn)行比較，探討其安全、有效并適合本疾病患兒的麻醉方式，更好地減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)，提供最佳的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月～2012年11月泰安市婦幼保健院外科收治的先天性肥厚性幽門狹窄嬰兒40例，年齡1～3個月，患兒性別不限，均分為兩大組，氯胺酮組（K組）和插管組（E組）。根據(jù)術(shù)前酸堿失衡分為正常者K1、E1組，異常者K2、E2組，已通過泰安市婦幼保健院倫理委員會論證，且與家屬簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法

患兒入手術(shù)室后肩部墊高3～5cm，使頭后仰，偏向一側(cè)，充分吸引口腔及鼻腔分泌物，常規(guī)聯(lián)接S/5麻醉監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測平均動脈壓（mean arteril pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、血氧脈搏飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）及心電圖（electrocardiogram，ECG）。氯胺酮組麻醉誘導(dǎo)（T1）采用靜脈推注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、氯胺酮2 mg/kg后，外科醫(yī)師進(jìn)行消毒，手術(shù)切皮（T2）前追加氯胺酮劑量為[T2-T1（min）/15]mg/kg，以后每隔 15 分鐘追加氯胺酮 1 mg/kg，必要時吸入七氟醚維持。插管麻醉組麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、芬太尼 5 μg/kg、羅庫溴銨注射液 1 mg/kg依次推注靜脈誘導(dǎo)，手控呼吸，其壓力限制閥（APL）設(shè)置小于20cm H2O，頻率25 bpm，2 min后氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

監(jiān)測麻醉誘導(dǎo)（T1）、手術(shù)切皮（T2）、出手術(shù)室時（T3）時點(diǎn)的生理指標(biāo)：循環(huán)指標(biāo)：IBP、HR、ECG；呼吸指標(biāo)：SpO2、ETCO2。

1.4 行為學(xué)指標(biāo)

術(shù)后煩躁，患者躁動程度分級標(biāo)準(zhǔn)，0級：安靜，合作；1級：輕度煩躁，吸痰刺激時肢體躁動，間斷呻吟；2級：中度躁動，無刺激時也有躁動，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3級：重度躁動，劇烈掙扎及喊叫，須外力壓按四肢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用四格表χ2檢驗(yàn)或行×列χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

4亞組間T1、T2時刻MAP、HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T3時刻 K2組較其他 3亞組 MAP、HR均低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1、2；ECG 無異常出現(xiàn)。4亞組間T1、T2SpO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，T3時刻 K2組較其他3亞組SpO2均低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。4亞組間T1、T2ETCO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，T3時刻K2組較其他3亞ETCO2均高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制者，K1組13例，K2組17例；需要處理者，E1組2例，E2組3例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后煩躁K2組明顯多于其他3個亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他3個亞組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表1 4亞組患者不同時間MAP比較（mmHg，±s）

表1 4亞組患者不同時間MAP比較（mmHg，±s）

組別 例數(shù)（n）T1 T2 T3 K1組K2組E1組E2組10 10 10 10 58.3±6.19 56.7±7.20 54.9±6.12 52.6±6.89 61.5±7.42 58.3±6.65 57.3±7.88 59.5±6.37 54.9±5.28 45.3±4.11 56.8±3.25 53.7±5.77

表2 4亞組患者不同時間HR比較（bpm，±s）

表2 4亞組患者不同時間HR比較（bpm，±s）

組別 例數(shù)（n）T1 T2 T3 K1組K2組E1組E2組10 10 10 10 138.7±11.6 134.2±13.9 131.3±16.2 141.2±14.5 139.6±11.3 136.8±13.7 141.6±15.8 140.9±16.1 132.6±11.9 118.3±10.2 128.6±13.6 138.9±15.3

表3 4亞組患者不同時間SpO2比較（%，±s）

表3 4亞組患者不同時間SpO2比較（%，±s）

組別 例數(shù)（n）T1 T2 T3 K1組K2組E1組E2組10 10 10 10 98.5±2.43 97.4±2.31 96.1±3.25 97.6±2.51 96.2±2.41 95.3±2.34 98.6±0.32 98.5±0.47 98.6±1.21 93.1±4.28 97.6±2.61 97.8±2.36

表4 4亞組患者不同時間ETCO2比較（mmHg，±s）

表4 4亞組患者不同時間ETCO2比較（mmHg，±s）

組別 例數(shù)（n）T1 T2 T3 K1組K2組E1組E2組10 10 10 10 39.1±4.17 38.6±5.23 37.8±4.51 38.2±6.18 36.3±5.18 35.5±4.24 38.7±5.13 38.1±5.32 37.6±6.32 54.2±6.28 36.8±6.51 37.1±4.71

表5 4亞組患者躁動比較（次）

3 討論

X線診斷、超聲診斷是兩種主要的診斷方式[1-5]。先天性肥厚性幽門狹窄發(fā)病學(xué)說有遺傳因素、神經(jīng)功能異常、胃腸激素異常、肌肉功能性肥厚、環(huán)境因素等學(xué)說[6-8]。由于新生兒的特殊解剖和生理特征，及先天性肥厚性幽門狹窄疾病給患兒帶來的病理生理變化，因此本研究對其不同的全身麻醉方式進(jìn)行比較，探討安全、有效、適合本疾病患兒的麻醉方式，提供最佳的治療方案。先天性肥厚性幽門狹窄導(dǎo)致消化道功能受限引發(fā)水電解和酸堿平衡并發(fā)癥[9]。由于攝取不能造成攝入性營養(yǎng)不良及攝入性脫水，其表現(xiàn)為瘦小、皮膚皺紋松弛、無脂肪、出現(xiàn)小老人性面容[10]。

本研究中非插管組心率變異性比較大，主要表現(xiàn)在心率減慢，對于新生兒來講，圍術(shù)期小于120 bpm就會引起其他生命體征的變化，尤其是血壓及組織灌注。而插管組較平穩(wěn)，沒有出現(xiàn)心率減慢情況。非插管組SpO2下降至92%次數(shù)多于插管組，可能是由于麻醉藥物抑制及手術(shù)刺激屏氣導(dǎo)致SpO2下降。但通過面罩加壓吸氧及暫緩手術(shù)可以緩解。通過ETCO2監(jiān)測，可了解術(shù)中有無通氣不足或過度。根據(jù)視觸叩聽來判斷生命體征、循環(huán)系統(tǒng)變化的臨床征象，配合多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀客觀指標(biāo)，及時調(diào)控，只要面色紅潤，循環(huán)功能好，心音強(qiáng)，血壓、脈搏良好，尿量滿意，患兒可稱安全。反之，應(yīng)尋找原因，觀察是否麻醉過深或有其他麻醉并發(fā)癥。

嬰兒肥厚性幽門狹窄患兒由于其特殊的病理生理狀態(tài)及體質(zhì)，麻醉和手術(shù)的耐受力差，且其手術(shù)時間短，故應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況選擇合適的麻醉方式，麻醉方式的選擇應(yīng)該在滿足手術(shù)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松的同時，又對患兒的生理狀態(tài)干擾少，蘇醒快、徹底，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好為原則。

[1]謝向東.超聲聯(lián)合X線診斷先天性肥厚性幽門狹窄的臨床價值[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（7）：1067-1068.

[2]陸雙泉，周建敏，王曉瑛.先天性肥厚性幽門狹窄的X線和超聲診斷[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（13）：1557-1558.

[3]畢朝燕，周霞，張嫻.嬰兒肥厚性幽門狹窄X線分析[J].貴州醫(yī)藥，2012，36（2）：180-181.

[4]王培忠，張文波，劉志輝.超聲診斷先天性幽門肥厚性狹窄的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（11）：70-71.

[5]王劍君，張銀菊，葉秀芳，等.B型超聲對先天性肥厚性幽門狹窄手術(shù)近期療效觀察的應(yīng)用價值[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2009，31（9）：803-804.

[6]張建星，李篤妙，傅冷西，等.IGF-1在先天性肥厚性幽門狹窄中的表達(dá)[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2011，19（3）：32-33.

[7]馮志強(qiáng)，聶玉強(qiáng)，張又祥.胃動素基因多態(tài)性與先天性肥厚性幽門狹窄傳遞不平衡分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2011，16（6）：355-358.

[8]李立幟，徐迪，賀曉偉.先天性肥厚性幽門狹窄患兒50例幽門肌神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分布及發(fā)育情況分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2012，34（4）：86-88.

[9]王偉，王維林，丁毅.肥厚性幽門狹窄手術(shù)前后胃食管pH動態(tài)改變[J].中華小兒外科雜志，2002，23（2）：23-25.

[10]劉春義，劉延芹，李玉樓.先天性肥厚性幽門狹窄合并重度營養(yǎng)不良的治療[J].河北醫(yī)藥，2011，33（2）：209-210.

Anesthesia management of baby congenital hypertrophic pyloric stenosis

XU Chuanguo
Maternal and Child Care Service Centre of Taian City in Shandong Province,Taian 271000,China

ObjectiveTo observe the efficacy and safety of congenital hypertrophic pyloric stenosis in neonates with and without general anesthesia intubation,provide theoretical basis for clinical.MethodsThere were 40 infants with congenital hypertrophic pyloric stenosis.The age was between 1 and 3 months.All the babys were divided into the ketamine group(K group)and intubation group(E group).According to preoperative acid-base imbalance were divided into normal group(K1/E1)and abnormal group(K2/E2);BP,HR,ECG,SpO2and ETCO2were monitored in anesthetic induction(T1),skin incision(T2)and the operating room(T3);the secreta and breath holding in operation,and dysphoria after operation were observed;the sap in T1and T3were monitored.ResultsNo significant statistically differences between the four groups of MAP,HR,SpO2,ETCO2in T1and T2.The MAP,HR and SpO2were lower in K2group than other groups in T3,but ETCO2was higher and ECG was regular.It was higher in K2group than other groups for respiratory inhibition appeared in operation and dysphoria after opreation.ConclusionIt is safer in general anesthesia intubation than without general anesthesia intubation for congenital hypertrophic pyloric stenosis.If acid-base is balance,both methods are applicable.But in acid-base imbalance,general anesthesia is safer.

Congenital hypertrophic pyloric stenosis;Blood pressure;Breathing;Anesthesia

R614

A

1674-4721（2013）04（b）-0087-02

2013-02-04 本文編輯：袁 成）