馬全林 邢 婕 張旭光

山西省汾陽(yáng)醫(yī)院心胸外科，山西 汾陽(yáng) 032200

自發(fā)性食管破裂又稱布爾哈夫綜合癥 (Boerhaave綜合征)，是指非外傷性所致的食管壁全層裂開(kāi)，因食管內(nèi)壓忽然并迅速增高所致。約占食管穿孔的7%～19%[1]。病情危重而進(jìn)展迅速，文獻(xiàn)報(bào)道，本癥死亡率可高達(dá)20%～40%[2]，1987年1月至2012年10月我們共治療本癥患者75例，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)診治體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 男60例，女15例。年齡32～73歲，平均48.23±3.54歲。發(fā)病至確診時(shí)間﹤8h 20例，8～24h 17例，24～48h 15例，48～72h 16例，﹥72h 7例。食管破裂中段20例，下段38例，中下段17例。食管破裂長(zhǎng)度為0.5～18cm，平均3.65cm。破裂至右側(cè)胸腔29例，左側(cè)胸腔40例，雙側(cè)胸腔6例。發(fā)病誘因劇烈嘔吐70例，占93%，其中喝酒后嘔吐58例，暴飲暴食10例，暈車嘔吐2例，不明原因5例。主要表現(xiàn)為劇烈嘔吐后忽然出現(xiàn)胸部及腹部撕裂樣或刀割樣疼痛48例，呼吸困難10例，發(fā)熱8例，頸部皮下氣腫4例，嘔吐血性胃內(nèi)容物3例，休克2例，查體可有液氣胸或急腹癥體征。經(jīng)食管碘劑造影證實(shí)破裂者21例，口服美藍(lán)后胸腔引流液為藍(lán)色45例，胃鏡檢查見(jiàn)破裂者4例，胸部CT示食管周圍縱膈氣腫5例。保守治療11例，手術(shù)64例。手術(shù)距發(fā)病時(shí)間10～15h。

1.2 治療方法 確診后均及時(shí)禁食，持續(xù)胃腸減壓，充分胸腔引流。保守治療11例，手術(shù)治療64例，術(shù)式包括:①食管破裂修補(bǔ)12例，應(yīng)用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋破口5例，帶蒂肋間肌瓣覆蓋破口2例，帶蒂膈肌瓣覆蓋破口3例，胸膜覆蓋破口2例;②食管部分切除，食管－胃胸部吻合13例，術(shù)中留置空腸營(yíng)養(yǎng)管;③食管部分切除，食管－胃頸部吻合31例，術(shù)中留置空腸營(yíng)養(yǎng)管;④食管破裂口修補(bǔ)，食管下端可吸收線結(jié)扎，頸段食管可吸收線結(jié)扎造瘺引流，破裂段食管曠置，胃造瘺留置胃管引流及留置空腸營(yíng)養(yǎng)管8例。術(shù)中均留置沖洗胸腔引流管，保證術(shù)后胸腔可得到充分的沖洗、引流。

2 結(jié)果

保守治療死亡2例，均死于感染中毒性休克;行食管裂口修補(bǔ)術(shù)的患者死亡3例，2例死于胸腔、肺部感染，1例死于呼吸功能衰竭;行食管部分切除，食管－胃胸內(nèi)吻合術(shù)患者死亡2例，死于敗血癥;2例并發(fā)吻合口瘺，經(jīng)保守治療痊愈，2例并發(fā)胸腔及切口感染，經(jīng)治療痊愈;食管部分切除，食管－胃頸部吻合術(shù)死亡3例，2例死于呼吸功能衰竭，1例并發(fā)切口、胸腔感染，死于感染中毒性休克;食管破裂口修補(bǔ)，食管下端可吸收線結(jié)扎，頸段食管可吸收線結(jié)扎、造瘺引流，破裂段食管曠置，胃造瘺留置胃管引流，留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，1例并發(fā)食管瘺，經(jīng)保守治療痊愈，1例并發(fā)食管瘺，胸壁竇道形成，經(jīng)久不愈，經(jīng)2次手術(shù)，行竇道清除，帶蒂肌瓣填充術(shù)后痊愈。

3 討論

自發(fā)性食管破裂是一種嚴(yán)重急癥，早期準(zhǔn)確的診斷是降低本病死亡率的關(guān)鍵。提高對(duì)本病的認(rèn)知水平，本病的確診也并非難事，胸片、胸部CT、胸腔穿刺、吞咽美藍(lán)、食管造影、胃鏡等這些常用的手段，就可以使絕大多數(shù)患者獲得及時(shí)準(zhǔn)確的診斷。大部分延誤治療的患者，是在基層醫(yī)院得不到及時(shí)的確診而延誤治療。食管破裂以中下段常見(jiàn)。食管無(wú)漿膜層，缺乏漿膜和粘膜下層之間的膠原纖維和彈力纖維，中下段以平滑肌分布為主，管壁比較薄弱，容易發(fā)生破裂[3]。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，原則上自發(fā)性食管破裂應(yīng)力爭(zhēng)在發(fā)病后12～24小時(shí)內(nèi)確診并急診手術(shù)[4]。但時(shí)間不是手術(shù)的禁忌癥，5例發(fā)病后5～7天行食管部分切除，食管－胃頸部吻合術(shù)，有2例術(shù)后并發(fā)吻合口瘺，后經(jīng)治療痊愈，其余3例均痊愈出院。對(duì)于裂口﹤2cm，病變局限，胸腔、縱膈污染較輕，全身中毒癥狀較輕的患者，或者延誤治療10天以上的患者，可選擇保守治療。本組保守治療死亡2例，主要是由于80年代抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持水平有限而導(dǎo)致感染擴(kuò)散而死亡。對(duì)于裂口﹥2cm，胸腔、縱膈污染較重，全身中毒癥狀重，發(fā)病時(shí)間小于7天的患者，應(yīng)積極爭(zhēng)取手術(shù)治療。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)有:①開(kāi)胸后可徹底清除胸腔內(nèi)胃液、食物殘?jiān)?、膿液、膿苔及壞死組織，剝脫肺表面纖維素，并可用雙氧水、碘伏水、生理鹽水、抗生素水反復(fù)沖洗胸腔，可明顯減輕患者的感染中毒癥狀;②可以將引流管安置于胸腔內(nèi)確切部位，便于術(shù)后進(jìn)行有效的沖洗、引流;③術(shù)中直視下讓麻醉醫(yī)師充分膨脹術(shù)側(cè)肺葉，避免胸內(nèi)留存殘腔;④切除了作為傳染源的破裂食管;⑤頸部吻合使吻合口遠(yuǎn)離感染的胸腔，不易發(fā)生感染和吻合口瘺;持續(xù)胃腸減壓，通暢的胸腔引流，確切有效的胸腔沖洗，充分營(yíng)養(yǎng)支持 (空腸營(yíng)養(yǎng)管置入或靜脈內(nèi)全營(yíng)養(yǎng))，有效的抗感染治療，氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸，幫助患者度過(guò)感染性休克關(guān)，這些都是保證患者痊愈的必要措施?？漳c營(yíng)養(yǎng)管的留置，可使患者營(yíng)養(yǎng)更充分，可明顯降低住院費(fèi)用，恢復(fù)較快。此類患者營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，對(duì)于患者的恢復(fù)起著決定性作用。

近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道采用帶膜金屬支架封堵食管破裂口成功的報(bào)道[5]，對(duì)于食管破裂發(fā)現(xiàn)較晚，合并嚴(yán)重胸腔感染，有手術(shù)禁忌癥的患者，是一種安全可靠的方法[6]。我們尚未做這方面的嘗試，以后選擇合適的病例，做這方面的努力。

[1]于中麟，周吉民，李游.食管疾病[M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2005:72.

[2]李文獻(xiàn)，王立義，趙天增.自發(fā)性食管破裂32例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29(11):1049.

[3]Elain T，Jonh E，John D，etal.Boerhaave＇s syndrome:a review of management and outcome[J].Interact Cardio Vasc Thorac Sury，2007，6(5):640－643.

[4]Thermann F，Thermann M，Dralle H.Therapy and course of disease in spontaneous esophageal perforations[J].Zentralbl Chir，2006，131(6):454－459.

[5]于學(xué)林，崔進(jìn)國(guó)，孫興國(guó)，等.可回收覆膜金屬支架在自發(fā)性食管破裂中的應(yīng)用[J].放射學(xué)實(shí)踐，2008，23(1):73－76.

[6]向述天，岳梨蓉，曾俊仁，等.臨時(shí)性覆膜支架治療食管破裂的臨床研究[J].中國(guó)介入放射學(xué)，2009，3(1):91－93.