孫 楠 孫永強 李 納 趙子龍 耿 端

1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000;2.河南省中醫(yī)院骨傷病診療中心，河南 鄭州 450003

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死 (osteonecrosis of the femoralhead，ONFH)是臨床常見的骨科疾病。其多發(fā)于中青年 (美國資料平均 38歲，我國中日友好醫(yī)院資料平均 34.5歲)［2，3］，常見的治療方法有對癥保守治療，髓芯鉆孔減壓術(shù)、鉭棒植入術(shù)、帶肌蒂骨瓣移植術(shù)、截骨術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。我科對2009年12月至2010年12月采用髓心減壓植骨鉭棒植入術(shù)治療15例ONFH患者，經(jīng)24個月隨訪的臨床資料進行回顧性研究，旨在探討多孔鉭棒治療早期ONFH的作用及近期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標準：按照國際骨循環(huán)研究會 (Association Research Circulation Osseous，ARCO)分類的ONFH病變Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者。排除標準：心肺功能不全、Ⅵ期ONFH，現(xiàn)存感染患者。本組15例ONFH患者，男12例，女3例，29髖;年齡25～56歲，平均32.6歲。致病原因：酒精性8例，激素性5例，原因不明2例。單側(cè)1例，雙側(cè)14例。左側(cè)14髖，右側(cè)15髖。根據(jù)1997年世界骨循環(huán)研究學(xué)會 (Association Research Circulation Osseous，ARCO)骨壞死分期標準：Ⅰ期10例20髖，Ⅱ期4例7髖，Ⅲ期1例2髖。Harris評分為 (60.2±2.3) 分。

1.2 手術(shù)方法 患者均采取持續(xù)硬膜外麻醉，維持平臥位術(shù)肢內(nèi)旋15～20°。大轉(zhuǎn)子下股骨外側(cè)縱行切口，長約4～7cm，暴露股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，顯露大轉(zhuǎn)子，于大轉(zhuǎn)子下約2cm、小粗隆稍上方與股骨外側(cè)皮質(zhì)的交點作為進針點，將進針點與壞死區(qū)中心連線確定導(dǎo)針的針道方向。鉆入2.5mm導(dǎo)針，在“C”臂機輔助下，導(dǎo)針至股骨頭壞死區(qū)關(guān)節(jié)軟骨下5mm進行定位。導(dǎo)針應(yīng)達到在股骨頭的正位偏外上方位置，蛙式位于股骨頸中前方位置，避免導(dǎo)針穿透股骨頭破壞關(guān)節(jié)面。順導(dǎo)針方向依次用直徑為8、9、10 mm空心鉆鉆入股骨頭行髓內(nèi)減壓，到達股骨頭軟骨下骨，清理減壓隧道，收集擴髓過程中產(chǎn)生的松質(zhì)骨，如所收集骨松質(zhì)較少或股骨頭內(nèi)囊性變區(qū)較大時適量取對側(cè)髂骨骨松質(zhì)或制備異體松質(zhì)骨，刮匙刮除股骨頭內(nèi)壞死骨質(zhì)及肉芽組織。順導(dǎo)針插入測深器，確定隧道深度選取適宜長度鉭棒 (美國Zimmer公司設(shè)計，孔隙直徑平均為430μm、直徑為10mm的圓柱形結(jié)構(gòu)，長度70～130 mm，規(guī)格為長度5mm遞增，尾端螺紋部分長25mm，直徑為14mm)。將收集的自體松質(zhì)骨或制備異體松質(zhì)骨填入壞死區(qū)內(nèi)，行打壓植骨。攻絲，順已成型的骨隧道植入所選取適宜長度的鉭棒。在“C”型臂X線機引導(dǎo)下將鉭棒植入減壓孔內(nèi)達到軟骨下骨板，透視位置良好，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后絕對臥床3個月，囑患者臥床行下肢功能鍛煉，術(shù)后3個月拄拐患肢不負重行走，術(shù)后6個月根據(jù)臨床及影像學(xué)檢查結(jié)果決定是否棄拐行走。術(shù)后1周復(fù)查X線片，術(shù)后第3、6、9、12、24月復(fù)查X線片。

1.4 功能評價 采用髖關(guān)節(jié)Harris功能評分標準進行評分;90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，70分已下為差。Harris評分70分以上且隨訪期間為未接受其他手術(shù)治療為臨床有效。影像學(xué)療效評價：根據(jù)ARCO分期，影像學(xué)上分期進展為臨床無效。

2 結(jié)果

手術(shù)時間28～56min，平均34min，出血60～150ml，平均80ml，住院時間7～14d，平均11d。切口均一期愈合，無感染發(fā)生。15例均獲隨訪，時間為24個月。隨訪期內(nèi)無內(nèi)植物松動、斷裂等不良事件。Harris評分為 (88.2±7.1)分，優(yōu)9例，良4例，一般1例，優(yōu)良率86.7%。X線片復(fù)查ARCO分期未進展。

3 討論

金屬鉭以其良好的生物相容性已在許多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得以應(yīng)用。鉭棒治療ONFH已在國內(nèi)廣泛開展，本科是在國內(nèi)最早開展此項技術(shù)的單位之一。治療ONFH一般有三種選擇：①保守治療;②保髖手術(shù)治療;③人工髖關(guān)節(jié)置換。由于保守治療其治療效果不確定，有效率存在很大的可變性，所以一般作為輔助治療。髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)、假體設(shè)計較為成熟，髖關(guān)節(jié)置換治療ONFH可以取得立竿見影的療效，且治療效滿意，但是受到假體使用壽命的限制及患者對關(guān)節(jié)置換術(shù)的接受程度有限，特別是年輕患者可能將面對二次翻修甚至是多次翻修加之對于手術(shù)接受程度有限，因此，對于早期ONFH不能接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，保髖手術(shù)成為其理想的選擇。國外多年前就開始使用多孔鉭棒治療早期ONFH，多孔鉭棒是具有獨特的物理和機械特點的生物材料，它具有高體積孔隙率 (75%～80%)和完全相通的孔隙，允許可靠和快速的骨生長;據(jù)測定皮質(zhì)骨楊氏模量為 16.8Gpa，松質(zhì)骨為 840Mpa，泊松比均為 0.3。股骨頭正常楊氏模量13.8Gpa，死骨楊氏模量0.052Gpa，鉭金屬的楊氏模量3.0Gpa，植入松質(zhì)骨的楊氏模量為700Mpa，泊松比 0.2［4］，可見鉭棒的彈性模量和骨相近，可降低應(yīng)力遮擋。因此鉭棒治療早期ONFH是理想選擇，并且近期療效較好。軟骨下骨結(jié)構(gòu)的完整性決定了股骨頭是否塌陷，鉭棒的植入為軟骨下骨提供了力學(xué)支撐，延緩了股骨頭塌陷時間使保髖治療能夠取得良好的療效。髓心減壓術(shù)治療早期ONFH療效已得到充分肯定，已廣泛使用，其理論依據(jù)是骨內(nèi)壓增高理論，同時有研究證明，髓芯鉆孔減壓術(shù)可以刺激減壓釘?shù)乐車奈⒀苄纬?，增強壞死骨的爬行替代作用，通過髓心減壓刺激減壓隧道內(nèi)的血管生長促進壞死骨的爬行替代，使股骨頭壞死區(qū)得到減壓，骨壞死區(qū)得以修復(fù)。植骨術(shù)在治療ONFH時可提供骨誘導(dǎo)作用，鉭棒植入又提供了骨傳導(dǎo)作用，因此髓心減壓植骨鉭棒植入術(shù)作為保髖手術(shù)的一種為早期ONFH患者提供了一種良好的治療方法。尤其適合早期ONFH青年患者，可有效防止、延緩股骨頭塌陷，推遲髖關(guān)節(jié)置換。

［1］ MontMA，Jones LC，Hungerford DS.Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head：ten years later.J Bone JointSurgAm，2006，88(5)：1117-1132.

［2］李子榮.股骨頭壞死的早期診斷治療及合理治療［J/CD］.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2008，2(1)：1-3.

［3］張怡元，馮爾宥，林飛太等.生物骨科材料與臨床研究［J］.以三維有限元分析多孔鉭塊植入治療股骨頭缺血性壞死的生物力學(xué)改變，2012，2(1)：4-7.

［4］張穎，劉又文.中醫(yī)臨床研究［J］.AVN鉭棒治療股骨頭壞死骨瓣植入術(shù)后輕度塌陷，2010，2(24)：62-63.