詹俊峰，苗 壯，薄麗娟，董文征

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 長春 130033）

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后慢性腦積水30例臨床分析

詹俊峰，苗 壯＊，薄麗娟，董文征

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 長春 130033）

＊通訊作者

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后慢性腦積水是指動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血2周后發(fā)生或持續(xù)存在的腦積水。慢性腦積水的發(fā)生可使患者病情加重，引起神經(jīng)功能障礙，預(yù)后不良。我科自2010年6月至2012年1月手術(shù)治療的動(dòng)脈瘤性SAH 96例，其中并發(fā)慢性腦積水的30例，占31.3%?，F(xiàn)將其診治情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組30例，男14例，女16例。年齡33-72歲，平均年齡55.3歲。入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)17例 Ⅳ級(jí)7例。入院后0-72h均行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，20例患者行腦室外引流或因高顱壓者行去骨瓣減壓。兩周后其中15例表現(xiàn)為意識(shí)障礙無好轉(zhuǎn)，7例好轉(zhuǎn)后又加重。頭痛15例，智力減退12例，走路不穩(wěn)8例，尿失禁5例，癲癇發(fā)作4例，動(dòng)眼神經(jīng)癱3例。全組病人入院時(shí)均行頭部CT檢查提示不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血。造影提示前交通動(dòng)脈瘤13例，頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤14例，其余3例。其中8例術(shù)前檢查顯示有急性腦積水，其余22例于住院兩周后或出院后經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)腦積水。腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①雙側(cè)側(cè)腦室額角尖端距離＞45 mm；②兩側(cè)尾狀核內(nèi)緣距離＞25mm；③第三腦室寬度＞6mm；④第Ⅳ腦室寬度＞20mm；伴或不伴側(cè)腦室周圍間質(zhì)性水腫帶。以上標(biāo)準(zhǔn)滿足任何一項(xiàng)且除外原發(fā)性腦萎縮即可診斷腦積水。明確慢性腦積水診斷后暫給予非手術(shù)治療。適當(dāng)脫水，控制液體入量，間斷腰穿，頭位抬高以促進(jìn)腦脊液循環(huán)吸收，行高壓氧治療，高顱壓患者行腰池持續(xù)外引流。部分病人腦脊液吸收能力逐漸恢復(fù)。發(fā)病1個(gè)月腦積水癥狀持續(xù)無緩解者行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)或腰池腹腔分流術(shù)。結(jié)果9例病人病情好轉(zhuǎn)，腦積水也較前緩解，患者也能逐漸耐受。積水癥狀無改善的13例病人行腦室腹腔分流術(shù)，5例行腰池腹腔分流術(shù)。術(shù)后分流效果良好，癥狀明顯減輕，CT復(fù)查腦室恢復(fù)正常或接近正常。3例術(shù)后出現(xiàn)分流管梗阻，腹腔、皮下、顱內(nèi)感染。拔出分流裝置后行二次手術(shù)。全組GOS評分良好22例，輕殘3，中殘2，重殘3例。

2 討論

慢性腦積水的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血后的紅細(xì)胞分解產(chǎn)物（特別是含鐵血黃素、膽紅素）刺激引起蛛網(wǎng)膜纖維化和粘連導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液障礙是SAH后慢性腦積水的主要形成機(jī)制［2，3］。關(guān)于SAH后腦積水的危險(xiǎn)因素，目前爭論較多，尚未達(dá)成共識(shí)。季楠，趙繼宗等［1］認(rèn)為影響動(dòng)脈瘤性SAH后腦積水發(fā)生的4個(gè)危險(xiǎn)因素分別為發(fā)病后較高的Hunt-Hess分級(jí)、出血破入腦室、既往高血壓病史和多次出血 。Dori等［4］對718例動(dòng)脈瘤性SAH患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)SAH后依賴分流術(shù)的152例（21.2%）腦積水患者與高齡、女性、入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)高、CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血較厚、腦室積血、入院時(shí)有腦積水影像學(xué)證據(jù)、后循環(huán)動(dòng)脈瘤、癥狀性腦血管痙攣和血管內(nèi)治療等因素有關(guān)。此外，手術(shù)操作和治療方法也對腦積水的形成產(chǎn)生影響［5，6］。

本組病例H-H分級(jí)多在Ⅲ－Ⅳ級(jí)，蛛網(wǎng)膜下腔積血量多腦血管痙攣癥狀重，術(shù)前頭部CT檢查提示不同程度腦積水。均符合SAH腦積水危險(xiǎn)因素?；颊呷朐簳r(shí)病情危重，急診手術(shù)，其中20例患者根據(jù)術(shù)前術(shù)中情況行腦室外引流及去骨瓣減壓。使高級(jí)別動(dòng)脈瘤增加了生存機(jī)會(huì)，但慢性腦積水發(fā)生率增高。

有學(xué)者認(rèn)為，腦室外引流時(shí)間過長存在繼發(fā)顱內(nèi)感染和過度引流的危險(xiǎn)［7］。本組患者中術(shù)前見腦積水、術(shù)中腦腫脹者均行腦室外引流，去骨瓣減壓。術(shù)后腦脊液外引流5-8天，引流量約200～300ml／d，顱內(nèi)壓控制在120mmH2O。部分患者引流4－5天以后出現(xiàn)腦脊液感染征象，白細(xì)胞、氯化物、蛋白、糖提示異常。需要拔管，給予強(qiáng)力抗生素治療，反復(fù)腰穿或腰池置管持續(xù)引流。積水形成原因可能是：①長時(shí)間腦室外引流，切口感染及顱內(nèi)感染的可能性大。腦室系統(tǒng)通過潛在的間隙與外界相通，可造成逆行感染。蛛網(wǎng)膜下腔炎性粘連，最終形成腦積水。②腦室外引流過度，腦脊液吸收的動(dòng)力源自腦脊液循環(huán)通路中蛛網(wǎng)膜下腔與上矢狀竇的壓力差，腦脊液大量引流后壓力差減低，腦脊液吸收減慢，形成交通性腦積水［8］。

另一個(gè)可能作為腦積水形成原因的是術(shù)中行去骨瓣減壓，去骨瓣減壓早期對降顱壓、改善腦供血有益。腦水腫減輕后，顱內(nèi)壓進(jìn)一步減低，壓力梯度減低，腦脊液吸收緩慢，腦室系統(tǒng)擴(kuò)張。部分腦脊液滯留在減壓窗硬膜下，甚至腦組織間隙里。因出血刺激、手術(shù)牽拉受損的腦組織因積水繼續(xù)受壓，功能難以恢復(fù)。臨床表現(xiàn)為肢體癱瘓、癲癇發(fā)作等。頭部CT提示排除因去骨瓣減壓所引起腦室副牽張?？杀憩F(xiàn)為腦室積水或腦外積水，間質(zhì)水腫明顯。腰穿壓力130-200mmH2O，符合正常壓力腦積水。

慢性腦積水的處理方法包括非手術(shù)治療及分流手術(shù)。非手術(shù)治療包括減少輸液量，間斷腰穿并逐漸延長間隔，口服乙酰唑胺等減少腦脊液分泌的藥物，穿刺硬膜下腔放液施外力壓迫減壓窗等。其中9例患者逐漸適應(yīng)，CT示腦積水減輕。手術(shù)分為腦室腹腔分流及腰大池腹腔分流。本組患者行腦室腹腔分流多用中、低壓分流裝置。采用中壓分流管可以減少過度引流的發(fā)生，但去骨瓣減壓的病人，長期臥床的病人建議用低壓分流管。用可調(diào)壓分流裝置行分流手術(shù)療效確切而且避免了因顱內(nèi)壓變化再次手術(shù)調(diào)整分流泵。為防止堵管及感染等并發(fā)癥，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：手術(shù)在出血后1個(gè)月進(jìn)行，通過間斷腰穿，腰池外引流等處置，排空血性腦脊液，控制炎癥，給病人一個(gè)適應(yīng)及恢復(fù)的機(jī)會(huì)；術(shù)前腦脊液檢查蛋白含量低于600mg／L；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作；分流顱骨鉆孔選擇原手術(shù)骨瓣的對側(cè)；合理使用抗菌素。對于出血后三個(gè)月腦積水合并顱骨缺損的患者同時(shí)行顱骨修補(bǔ)及分流手術(shù)。本組13例患者行腦室腹腔分流手術(shù)效果良好。其中5例用可調(diào)壓分流裝置，通過體外調(diào)壓患者腦積水很快治愈且無不良反應(yīng)。5例患者是顱內(nèi)壓偏低的正常壓力腦積水，行腰池腹腔分流術(shù)。該術(shù)式感染機(jī)會(huì)低且手術(shù)費(fèi)用不高。3例術(shù)后出現(xiàn)分流管梗阻，腹腔、皮下、顱內(nèi)感染。拔出分流裝置后行二次手術(shù)。

慢性腦積水是動(dòng)脈瘤性SAH后最常見的并發(fā)癥之一，動(dòng)脈瘤性SAH后腦積水的發(fā)生是多個(gè)因素共同作用的結(jié)果。特別是對于高級(jí)別的動(dòng)脈瘤，細(xì)致的病情觀察，及時(shí)的診斷和合理的處置，對改善預(yù)后有很大的幫助。

［1］季 楠，趙繼宗 .動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水易患因素分析［J］.北京醫(yī)學(xué)，2003，25（3）：151.

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