聶亞涌

（青海省交通醫(yī)院，青海 西寧 810008）

硬膜外麻醉下行膽囊切除術(shù)時(shí)，術(shù)者處理膽囊三角區(qū)，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)胸悶、惡心、嘔吐、呃逆、鼓腸等胃腸道不適癥狀，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過緩、血壓下降甚至心跳驟停。筆者術(shù)前應(yīng)用參附注射液靜脈滴注緩解術(shù)中胃腸道牽拉反應(yīng)，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院擇期膽囊切除術(shù)患者200例，年齡 18～50歲， 體質(zhì)量 45～70 kg，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；術(shù)前心、肺、肝、腎、胃、腸功能正常，術(shù)前48 h內(nèi)未使用5-HT3受體阻斷劑及其它止吐藥。除外精神異常、甲亢、藥物成癮、阿片類藥物過敏及孕婦。隨機(jī)分為兩組各100例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 處理方法 患者入手術(shù)室前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。均由同一組手術(shù)及麻醉醫(yī)師完成。硬膜外阻滯穿刺部位T8～9椎間隙，頭側(cè)置管4 cm，麻醉阻滯平面T4～T10。面罩吸氧，氧流量4 L/min。麻醉用藥為2%鹽酸利多卡因，試驗(yàn)劑量4 mL，觀察5 min無脊麻現(xiàn)象后，將剩余麻藥分次注入，首劑量達(dá)18 mL。常規(guī)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。術(shù)中心率、血壓下降者即靜注阿托品 0.25～0.5 g、麻黃素 5～10mg。觀察組手術(shù)開始前30 min予參附注射液1 mL／kg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注；對照組單純予0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注。兩組用藥均于術(shù)前30 min滴完。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)者在處理膽囊三角，結(jié)扎膽囊管時(shí)，患者胃腸不適的發(fā)生率。對術(shù)中惡心、嘔吐、鼓腸等進(jìn)行分級。“優(yōu)”為無惡心、嘔吐、鼓腸；“良”為輕度的惡心、嘔吐、鼓腸，不影響手術(shù)進(jìn)行；“差”為嚴(yán)重的惡心、嘔吐、鼓腸，妨礙手術(shù)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時(shí)間，麻醉藥物用量相近，術(shù)中麻醉效果滿意。觀察組惡心、嘔吐、鼓腸分級屬“優(yōu)”76例、“良”9例，“差”15例，優(yōu)良率85.00%。對照組惡心、嘔吐、鼓腸分級屬“優(yōu)”者 25例、“良”25例，“差”50例，優(yōu)良率50.00%，有效率50%。阿托品、麻黃素使用情況：觀察組使用阿托品11例、麻黃素9例，阿托品、麻黃素同時(shí)使用10例；對照組使用阿托品19例、麻黃素26例，阿托品、麻黃素同時(shí)使用16例。兩組上述比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。

3 討 論

手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致圍術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的主要原因，過度的應(yīng)激反應(yīng)將引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化［1］。在腹部手術(shù)過程中，由于麻醉、手術(shù)、補(bǔ)液等因素，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐，影響循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，加重心臟負(fù)荷，尤其對于冠心病患者，圍術(shù)期的麻醉風(fēng)險(xiǎn)尤為突出明顯。為抑制這些不良反應(yīng)，臨床采取加深麻醉或使用靜脈輔助藥等，但這些措施有其不利因素，增加手術(shù)及麻醉的危險(xiǎn)性。阿片類鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、哌替啶、芬太尼易引起惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留等，加重不良反應(yīng)，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)；丙泊酚、咪達(dá)唑侖、依托咪酯亦有呼吸抑制、嗜睡、躁動(dòng)不安等不良反應(yīng)的發(fā)生。為減輕惡心嘔吐的發(fā)生，臨床上采取了多種方法預(yù)防其發(fā)生。早期的止吐藥選擇性不強(qiáng)，如丁酰苯類，氟哌利多具有防治惡心嘔吐的作用，但有嗜睡、低血壓以及錐體外系癥狀等副作用，其發(fā)生率為1%［2］。酚噻嗪類、異丙嗪和氯丙嗪可有效止吐，但有鎮(zhèn)靜、口干和眩暈等副作用?？菇M胺藥、苯海拉明有顯著的抗膽堿和鎮(zhèn)靜作用，對止吐有效，常見頭暈、困倦和頭痛等不適。

腹部手術(shù)尤其是膽囊切除術(shù)，受麻醉、手術(shù)器械拉鉤影響，胃腸功能紊亂及腸麻痹，使膈肌升高呼吸活動(dòng)度受限。術(shù)者在處理膽囊三角區(qū)時(shí)，由于膽心反射導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致心率減慢，血壓下降、胸悶、惡心、嘔吐、呃逆、鼓腸等胃腸道不適癥狀，同時(shí)患者呼吸頻率、幅度的減慢和降低，易造成呼吸抑制、心律失常，若處理不及時(shí)甚至?xí)?dǎo)致呼吸、心跳驟停，血壓下降，心率減慢，是導(dǎo)致圍術(shù)期胃腸道不良反應(yīng)的主要原因。胃腸道牽拉反應(yīng)引起的病理生理改變不僅影響手術(shù)的順利進(jìn)行，而且導(dǎo)致呼吸、泌尿及心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。惡心、嘔吐、鼓腸可引起刀口裂開、出血、食管損傷、水電解質(zhì)紊亂等。

觀察表明，麻醉前靜脈注射參附注射液，能夠明顯改善患者圍麻醉期心臟功能，降低心臟意外的發(fā)生幾率，維持麻醉期間循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定，從而有效減輕心血管應(yīng)激反應(yīng)，表明在圍麻醉期應(yīng)用參附注射是穩(wěn)定心率、血壓、提高氧飽和度較為安全的方法之一。

此外，惡心嘔吐的發(fā)生與術(shù)者的操作技巧，手術(shù)器械的使用、膽囊病變程度、術(shù)野的暴露、周圍組織的粘連程度以及患者對手術(shù)，麻醉的耐受性有一定的關(guān)聯(lián)，所有這些問題有待進(jìn)一步探討。

［1］林子波，紀(jì)浩聰.全麻復(fù)合硬膜外阻滯對冠心病上腹部手術(shù)患者的影響［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2008，28（9）：10-11.

［2］段世明.麻醉藥理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：52.