李 波* (太原市萬(wàn)柏林區(qū)中心醫(yī)院普外科，山西 太原 030024)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的分析與防治體會(huì)

李 波* (太原市萬(wàn)柏林區(qū)中心醫(yī)院普外科，山西 太原 030024)

目的 研究分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）并發(fā)癥的原因，探討如何減少和預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。方法 回顧性分析2011 年 1 月至 2012 年 1 月 351 例膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 351 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，發(fā)生膽漏 4 例，膽道損傷2例，腹腔出血1例，皮下氣腫1例，結(jié)石殘留2例，腹腔膿腫2例，術(shù)后嘔吐4例，膽絞痛1例，經(jīng)采取正確的治療方法和護(hù)理策略，患者均治愈出院。結(jié)論 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟練掌握手術(shù)技術(shù)，術(shù)中仔細(xì)操作，特別要注意 Calot三角解剖變異，適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并正確處理。

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；并發(fā)癥；預(yù)防

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）因創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快和美容效果好等諸多優(yōu)點(diǎn)，目前已被公認(rèn)為一種安全、可靠的治療膽石癥的方法[1]。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊良性疾患的首選方法。但是由于各種原因，任何對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷的操作均可造成不良反應(yīng)，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)多種不適及并發(fā)癥[2]。2011年1月至2012年1月，我科開(kāi)展LC手術(shù)351例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥17例（4.8%），現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組351例，男239例，女112例，平均年齡45歲。其中膽囊結(jié)石314例，急性膽囊炎16例，慢性膽囊炎13例，膽囊息肉8例。手術(shù)時(shí)間50～70min，平均住院時(shí)間5.4d。

1.2 方法

351例患者均在氣管插管全身麻醉下經(jīng)四孔法或三孔法完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)：經(jīng)臍下進(jìn)套管針充二氧化碳?xì)飧购笥^察上腹部情況，若無(wú)明顯異常則分離膽囊三角，游離膽囊血管后鈦夾或生物夾夾閉，之后游離出膽囊管匯入膽總管處0.5cm夾閉后切斷，分離膽囊床切除膽囊，由劍突下切口取出。

2 結(jié) 果

351例LC手術(shù)患者發(fā)生各種并發(fā)癥17例，其中膽汁漏4例，膽道損傷2例，腹腔出血1例，皮下氣腫1例，結(jié)石殘留2例，腹腔膿腫2例，術(shù)后嘔吐4例，膽絞痛1例。無(wú)死亡病例。發(fā)生并發(fā)癥的患者經(jīng)及時(shí)正確的處理后均好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

3.1 膽汁漏

膽汁漏是腹腔鏡膽囊切除術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥[3]，大多是由于肝外膽管損傷，膽囊管殘端鈦夾脫落，膽囊管殘端被電凝鉤燒灼壞死，膽囊管壁被電凝鉤燒灼至壞死穿孔，副肝管損傷，迷走膽管損傷，膽囊床毛細(xì)膽管滲漏，醫(yī)源性膽管損傷等[4]。針對(duì)這一問(wèn)題，術(shù)后可嚴(yán)密觀察患者疼痛，若患者出現(xiàn)腹部疼痛，疼痛范圍廣，呈持續(xù)性，則可能預(yù)示患者腹腔內(nèi)有膽汁漏出，造成腹膜刺激征，此時(shí)應(yīng)及時(shí)做好二次手術(shù)的準(zhǔn)備；或者在術(shù)中放置腹腔引流管，保守治療，避免了因膽漏再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。膽漏發(fā)生后最重要的是確定有無(wú)膽管損傷，十二指腸鏡下逆行膽道造影可明確診斷，并可行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)或鼻膽管引流，這對(duì)膽漏患者是很好的治療措施。為預(yù)防此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)避免術(shù)中損傷膽管，膽囊管放置鈦夾是應(yīng)準(zhǔn)確、牢固，熟練掌握Calot三角的解剖層次。

3.2 膽道損傷

膽道損傷主要是由于以下因素造成。①術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，氣腹建立不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致手術(shù)視野不佳，盲目電凝切斷和止血。②盲目使用鈦夾鉗閉膽囊管，誤夾膽管部分側(cè)壁，引起膽管狹窄。③中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不及時(shí)，當(dāng)為膽囊急性炎癥時(shí)，與周?chē)M織粘連嚴(yán)重，calot三角區(qū)解剖不清導(dǎo)致膽總管的損傷[5]。因此為了減少膽道的損傷，首先我們應(yīng)熟練掌握手術(shù)技巧，充分暴露術(shù)野，仔細(xì)觀察并認(rèn)清膽囊管、膽總管、肝總管之間的關(guān)系，不盲目夾閉或切斷膽囊管；膽囊三角處盡可能采用鈍性分離，對(duì)粘連嚴(yán)重的患者，應(yīng)初步判斷粘連的范圍、牢固程度，于安全區(qū)域仔細(xì)分離，避免膽管結(jié)構(gòu)的損傷，如膽囊三角為冰凍樣粘連，則不要強(qiáng)行解剖出膽囊管，宜采取逆行膽囊切除術(shù)，于明確的膽囊管處予以?shī)A閉，殘留的膽囊黏膜電凝燒灼即可；電凝止血時(shí)要注意盡量遠(yuǎn)離肝總管，緊貼膽囊床進(jìn)行，同時(shí)要注意電凝刀的電流量大小要適宜；對(duì)由于炎癥粘連嚴(yán)重，腹腔鏡無(wú)法看清解剖結(jié)構(gòu)時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

3.3 腹腔出血

出血是腹腔鏡肘囊切除術(shù)中最兇險(xiǎn)、最緊急的情況，多見(jiàn)于膽囊動(dòng)脈損傷出血、膽囊動(dòng)脈后支撕裂出血、肝包膜撕脫后出血、網(wǎng)膜及腸系膜血管損傷、肝床出血等，一旦發(fā)生血管損傷后出血[6]。出血原因：①將膽總管誤認(rèn)為是膽囊管時(shí)可將肝右動(dòng)脈損傷；②當(dāng)膽囊動(dòng)脈出現(xiàn)解剖變異時(shí)，而術(shù)中又未仔細(xì)探查解剖結(jié)構(gòu)；③建立氣腹過(guò)程中損傷了網(wǎng)膜及腸系膜血管。因此在術(shù)中要仔細(xì)觀察calot三角的解剖結(jié)構(gòu)，輕柔鈍性分離膽囊管與肝總管；術(shù)中不能盲目電凝止血，正確選擇放置腹腔引流管的時(shí)機(jī)與位置；術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者血壓有無(wú)下降、面色蒼白或腹腔引流液液量及顏色，若患者出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、腹腔引流出大量血性液體時(shí)應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。

3.4 皮下氣腫

皮下氣腫多發(fā)生于頸部、胸部，多發(fā)生在術(shù)后1～2d，在頸部、胸部出現(xiàn)酸痛，皮下氣腫有時(shí)肉眼可見(jiàn)?；颊叱霈F(xiàn)皮下氣腫一方面見(jiàn)于在建立二氧化碳?xì)飧惯^(guò)程中氣腹針未進(jìn)入腹腔，留置在腹膜外導(dǎo)致二氧化碳?xì)怏w充在皮下組織內(nèi)；另一方面見(jiàn)于術(shù)中氣腹壓力過(guò)大，手術(shù)時(shí)間持續(xù)過(guò)長(zhǎng)，二氧化碳?xì)怏w向皮下組織擴(kuò)散引起皮下氣腫。針對(duì)這一現(xiàn)象，在建立二氧化碳?xì)飧惯^(guò)程中，要將腹壁充分提起，術(shù)者應(yīng)有明顯的落空感，然后讓氣體均勻進(jìn)入腹腔；術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)增加手術(shù)熟練度，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)結(jié)束后一定要將患者腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w清除干凈，減少二氧化碳潴留，嚴(yán)格控制二氧化碳?xì)飧箟毫δ軌蝾A(yù)防此類(lèi)并發(fā)癥。

3.5 膽道結(jié)石殘余

術(shù)后膽道殘余結(jié)石的原因：①在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)未對(duì)膽總管進(jìn)行詳查；②由于B超或CT檢查的局限在術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)膽總管的結(jié)石；③由于結(jié)石過(guò)小手術(shù)過(guò)程中落入膽總管。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)做相關(guān)檢查，以明確是否有膽道殘留結(jié)石。預(yù)防措施：凡是出現(xiàn)過(guò)黃疸的患者，B超提示膽總管增粗的需進(jìn)一步行CT或MRI檢查，排除膽總管結(jié)石；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管增粗的患者應(yīng)行膽管造影或聯(lián)合膽道鏡膽道探查以減少此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.6 腹腔膿腫

腹腔膿腫多見(jiàn)于膽囊窩及溫氏孔處有過(guò)多血液、血塊殘留及膽汁殘留所致，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是相對(duì)有手術(shù)，如術(shù)中膽囊床及溫氏孔血凝塊、血液清理不徹底，膽汁清理不徹底，血液是細(xì)菌良好培養(yǎng)基，細(xì)菌可以在血液內(nèi)滋生，周?chē)M織粘連包裹而形成腹腔膿腫。因此，要注意在手術(shù)結(jié)束時(shí)要盡可能清理溫氏孔及膽囊床、肝下殘留液體，同時(shí)可放置腹腔引流管以防止腹腔膿腫的發(fā)生。

3.7 術(shù)后嘔吐

術(shù)后嘔吐是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是由麻藥刺激、術(shù)前胃腸道內(nèi)食物殘留，以及手術(shù)過(guò)程中，腹腔內(nèi)注入的二氧化碳對(duì)患者胃腸道刺激所致。針對(duì)嘔吐的發(fā)生，主要以預(yù)防為主。麻醉前禁食禁飲一定要達(dá)到8h，減少胃腸道食物殘留，而且一定要插入胃管，降低胃腸道壓力。術(shù)中嚴(yán)格控制腹腔內(nèi)二氧化碳?jí)毫?，防止因二氧化碳?jí)毫^(guò)高，導(dǎo)致二氧化碳對(duì)患者腹腔內(nèi)臟器及胃腸道造成刺激，同時(shí)手術(shù)完畢的時(shí)候一定要將患者腹腔內(nèi)殘留的二氧化碳清除。這樣可以明顯減少術(shù)后嘔吐的發(fā)生。

3.8 膽絞痛

原因是膽囊床積液刺激膽管痙攣，膽囊切除術(shù)后膽總管壓力增高，致Oddi括約肌的收縮擴(kuò)張紊亂引起膽道痙攣。①預(yù)防和治療：術(shù)中放置腹腔引流管并保持通暢，出現(xiàn)膽道痙攣．可肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1mg，行第2～3腰椎或第3～4腰椎間隙腰硬聯(lián)合麻醉。②鎮(zhèn)痛方法：絞痛可用解痙藥物治療。

4 結(jié) 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后有一定的并發(fā)癥，因此術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)者高度重視膽囊三角區(qū)的解剖變異，仔細(xì)操作，不盲目切斷、夾閉，根據(jù)病情適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后密切觀察患者病情變化及腹腔引流管的情況，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并予以處理，可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)質(zhì)量。

[1]雷海錄,張康泰,陳勇,等.單中心18726例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥分析及預(yù)防處理對(duì)策探討[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(2):79-81.

[2]劉秀芳,張小娟.腹腔鏡鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2011,38(13):110-111.

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Analysis and Prevention of the Complications of Laparoscopic Cholecystectomy

LI Bo
(Department of General Surgery, Bailin District Central Hospital of Taiyuan, Taiyuan 030024, China)

ObjectiveTo analyze the reason of complications in cholecystectomy(LC), and to explore ways of reducing and preventing the incidence of complications.MethodsThe clinical data of 351 patients receiving LC was analyzed retrospectively.ResultsIn 351 patients of LC,4 cases of bile leakages,5 cases of extra-hepatic bile duct injury,1 case of abdominal bleeding,1 case of subcutaneous emphysema,2 cases of residual bile duct stones,2 cases of peritoneal abscess,4 cases of postoperative vomiting, 1 case of cholecystalgia, to take the correct treatment and nursing care strategy, the patients were cured and discharged.ConclusionsStrict control of surgical indications, master the surgical technique, be careful in operation, with particular attention to the anatomical variation of che Calot triangle, timely laparotomy, close observation of changes in condition after the surgery, early detection of complications and deal with it correctly.

Cholecystectomy; Laparoscopic; Complications; Prevetion

R657.4

：B

：1671-8194（2013）03-0023-03

*通訊作者：E-mail：xiaoxiaowuqi@126.com