王金玲 宋希清

吉林省四平市鐵東區(qū)石嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林 四平 136505

缺血性腦卒中偏癱肢體肌力的康復(fù)性訓(xùn)練解析

王金玲 宋希清

吉林省四平市鐵東區(qū)石嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林 四平 136505

缺血性腦卒中的病人度過(guò)了危險(xiǎn)的急性期，便進(jìn)入了恢復(fù)期。此期的主要問(wèn)題是如何促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。自發(fā)病后數(shù)月開(kāi)始，1～3月內(nèi)進(jìn)步最明顯，6個(gè)月仍有進(jìn)一步的可能性，康復(fù)醫(yī)療時(shí)機(jī)的選擇，對(duì)降低腦血管病的致殘率是至關(guān)重要的。

缺血性腦卒中；康復(fù)訓(xùn)練；致殘率

在臨床上，缺血性腦卒中患者，一般在發(fā)病半個(gè)月內(nèi)，偏癱患者表現(xiàn)為遲緩性癱瘓（遲緩期）；在半個(gè)月后，偏癱表現(xiàn)為痙攣性癱瘓（痙攣期）；此后為恢復(fù)期，因此缺血性腦卒中偏癱肢體肌力的康復(fù)，各期的康復(fù)，療法不同，可采用如下方法。

1 遲緩期

此期一般為發(fā)病后14日以?xún)?nèi)，肌張力可由遲緩到開(kāi)始出現(xiàn)痙攣運(yùn)動(dòng)功能，從隨意運(yùn)動(dòng)到出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)。

1.1 預(yù)防痙攣 在床上采取患肢的功能位和適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)，上肢的功能是肩關(guān)節(jié)外展45°，內(nèi)旋15°，使肘關(guān)節(jié)和肘部持平，拇指指向鼻子，并經(jīng)常變換位置，以防畸形。下肢功能位是髖關(guān)節(jié)伸直，腿外側(cè)可放置沙袋或枕頭，可防下肢外展外旋位畸形。膝關(guān)節(jié)伸直，防止屈曲畸形，足要與小腿成90°，防止足下垂。

1.2 上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可按以下方案進(jìn)行

1.2.1 肩部運(yùn)動(dòng) 術(shù)者一手撫患上肢肘部，一手將患者下臂外展，復(fù)原再向前做上舉動(dòng)作。注意在肩關(guān)節(jié)癱瘓初期，做肩部運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)作要輕，活動(dòng)范圍要小，以不超過(guò)90°為宜。

1.2.2 前臂運(yùn)動(dòng) 術(shù)者一手托住病人手腕，掌心向上，另一手托住肘關(guān)節(jié)，抬起肩臂向上臂靠攏，做屈曲伸展動(dòng)作。伸直前臂，再做前臂內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。

1.2.3 手部運(yùn)動(dòng) 一手握住病人的手指，另一手握住手腕，幫助患者手做屈伸運(yùn)動(dòng)，再幫助患者做手指屈伸運(yùn)動(dòng)。1.3 下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可按以下方案進(jìn)行

1.3.1 勾腿運(yùn)動(dòng) 抬起病人一條腿，伸膝關(guān)節(jié)保持直立位，一只手托住小腿下部，另一只手握住腳底前方，向前推腳掌部。足尖勾起，再向后使腳面繃起。

1.3.2 伸腿運(yùn)動(dòng) 一手托住踝部，一手握住膝部使大腿抬起，小腿下垂。一手按膝，一手順勢(shì)將腿抬起，使腿伸直。1.3.3 繞膝運(yùn)動(dòng) 一手托腿窩，另一手握腳心，由外向內(nèi)，再由內(nèi)向外繞膝活動(dòng)。

1.3.4 壓腿運(yùn)動(dòng) 一手扶膝，一手扶小腿前下部，保持屈膝收腿姿勢(shì)，將小腿壓向大腿，大腿向胸部。

1.3.5 轉(zhuǎn)髖運(yùn)動(dòng) 兩手同時(shí)扶膝，使雙腿保持屈膝收腿姿勢(shì)，然后握住雙膝，由右向左，再由左向右，做關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)。1.3.6 下肢按摩 將腿平伸，兩手按住大腿上部，由上至下做鑷式按摩。每天被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2～4次，反復(fù)做同一動(dòng)作4～6遍。

2 痙攣期

此期一般在患病14日以后，肌張力逐漸增高，以痙攣為主運(yùn)動(dòng)可有較復(fù)雜的姿勢(shì)出現(xiàn)，此期可采用如下手法：

2.1 良姿位 痙攣期用充氣壓力夾板，保證正確的抗痙體位，在床上訓(xùn)練軀干旋轉(zhuǎn)。對(duì)于抓難，以肩帶動(dòng)骨盆做雙側(cè)旋轉(zhuǎn)或做不同方向旋轉(zhuǎn)。患肢負(fù)重，緩慢而有節(jié)律的運(yùn)動(dòng)肢體，避免導(dǎo)致痙攣因素。

2.2 平衡訓(xùn)練 上肢體重轉(zhuǎn)移，水平牽拉，應(yīng)用搖板訓(xùn)練，軀干保持伸直，坐位時(shí)雙手向左或右托推骨盆，看下肢外展反應(yīng)。

2.3 手指訓(xùn)練 訓(xùn)練伸指功能，通過(guò)日常生活活動(dòng)，幫助病人恢復(fù)記憶中存儲(chǔ)的運(yùn)動(dòng)模式。也可以通過(guò)健手引導(dǎo)，通過(guò)寫(xiě)字、做一些自理生活瑣事的運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作。

2.4 坐位訓(xùn)練 病側(cè)上肢用充氣壓力夾板，讓病肢負(fù)重在治療平臺(tái)或地墊上練習(xí)。練習(xí)用健手疊積木或在病側(cè)前方墊面上放一小的黑板，讓病人用健手在黑板上作畫(huà)……。

2.5 肘隨意運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 取坐位，患肘托在前方的桌面上，保持肩向前讓?zhuān)尰际帜苊约嚎?、?duì)側(cè)耳和肩。還可以讓患者采取雙側(cè)活動(dòng)肘手抗痙模式，高舉過(guò)頭，然后將手放在頭頂上、頭后方，再返回上方。放在胸前再向正前方伸出。

2.6 手膝四點(diǎn)訓(xùn)練 從臥到站過(guò)度式訓(xùn)練，是兩上肢伸直呈抗痙模式，而且同時(shí)負(fù)重，膝、髖也負(fù)重，全跪位的平衡訓(xùn)練，體重要轉(zhuǎn)移到病側(cè)上肢。

2.7 跪立位 訓(xùn)練病側(cè)負(fù)重和平衡功能，并注意矯正自己姿勢(shì)。

2.8 站立訓(xùn)練 從坐到站，置病足在健足后，身體前傾后站起，反復(fù)訓(xùn)練，直到能夠自我控制。也可以在別人幫助下起立，直至自己站立。

2.9 邁步、行走訓(xùn)練 主要訓(xùn)練抬腿，可以進(jìn)行上下臺(tái)階，健肢或患肢交替練習(xí)。起初要在護(hù)理人員保護(hù)或協(xié)助下，也可以在平衡杠內(nèi)訓(xùn)練行走，用四足手杖、三足手杖，直至到單足手杖或不用手杖。

3 恢復(fù)期

可有分離運(yùn)動(dòng)，并已開(kāi)始出現(xiàn)有控制的技巧性運(yùn)動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)的順序性和速度仍差。應(yīng)加強(qiáng)的是運(yùn)動(dòng)的順序和速度及精細(xì)、協(xié)調(diào)的步態(tài)等訓(xùn)練。

3.1 上肢主動(dòng)練習(xí)和本體促進(jìn)法練習(xí) 上肢各關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)的主動(dòng)練習(xí)，如螺旋形對(duì)角線運(yùn)動(dòng)。伸展中抗阻力練習(xí)等，可最大限度地提高伸展張力的平衡。

3.2 手的基本功動(dòng)作訓(xùn)練 伸腕，旋后，拇指外展，對(duì)掌拇指和其他各指對(duì)掌，各指的外展分開(kāi)并攏，各指的屈曲握拳，伸展張開(kāi)，手指在肩水平的控制：如穿衣、洗漱……。

3.3 坐位訓(xùn)練 開(kāi)始應(yīng)在床上坐位訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)應(yīng)用靠背架進(jìn)行被動(dòng)起坐訓(xùn)練，也可以搖床、靠背板，以及疊起被褥等。應(yīng)注意是，坐位的訓(xùn)練是逐漸增加角度，如在患者腳側(cè)床欄上系一帶子，另一頭做成套，患者利用健手抓住帶子坐起，反復(fù)訓(xùn)練直至自行坐起。

3.4 站立訓(xùn)練 坐位訓(xùn)練完成后，可訓(xùn)練站立位，首先，練習(xí)站立平衡。從依靠到無(wú)依靠，由扶體站立、靠體站立、到分腿站立等。再練習(xí)橫向慢慢移動(dòng)。

3.5 步行訓(xùn)練 開(kāi)始練習(xí)時(shí)，由于偏癱側(cè)足關(guān)節(jié)的背屈功能弱、形成足下垂，行走時(shí)容易磕絆不利于行走。因此，要進(jìn)行足背屈肌力的強(qiáng)力訓(xùn)練。首先，平衡杠內(nèi)步行訓(xùn)練后，可扶手杖練習(xí)，開(kāi)始時(shí)，手杖先出第一步，第二步患足邁出，第三步，健足跟上，當(dāng)走路平穩(wěn)后，可以進(jìn)行上下臺(tái)階的練習(xí)。

4 討論

目前缺血性腦卒中患者，在國(guó)內(nèi)外致死和致殘率占80%以上，在針對(duì)缺血性腦卒中制定實(shí)施有效的治療后，大多數(shù)都能安全的度過(guò)急性期，進(jìn)入恢復(fù)期，患者的分離運(yùn)動(dòng)逐漸形成，偏癱的肢體肌力大部分恢復(fù)，但臨床上由于血栓栓塞的部位不同，面積大小不等，肌體免疫力強(qiáng)弱不一，加之治療收獲狀況不等，所以患者偏癱的肢體肌力恢復(fù)狀況而不相同。有的患者肌力很弱，改善這些是慢性腦卒中康復(fù)期的任務(wù)。這段護(hù)理任務(wù)是循序漸進(jìn)的進(jìn)行功能訓(xùn)練護(hù)理。目的是幫助患者提高步態(tài)的正確姿勢(shì)、步行的速度、提高耐力和肌力。臨床上，由于缺乏正確康復(fù)知識(shí)，沒(méi)有掌握好動(dòng)作的技巧性和靈活性，雖然也積極的進(jìn)行上肢的拉握力和下肢的直腿抬高訓(xùn)練，或過(guò)早的架著患者下地行走……結(jié)果是加重了抗重力的痙攣，對(duì)異常的運(yùn)動(dòng)模式強(qiáng)化和固定下來(lái)，形成“瘓用狀態(tài)”。但通過(guò)正確功能訓(xùn)練后，卻能達(dá)到恢復(fù)正常生活自理狀態(tài)，提高生活的質(zhì)量。還要提到值得注意的是：①患者進(jìn)行步行練習(xí)后，如出現(xiàn)頭昏、胸痛、紫癜、心率130～140次/分鐘，伴有心律不齊或面色蒼白、出汗及嚴(yán)重虛弱者，說(shuō)明是運(yùn)動(dòng)量過(guò)大，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)量。②除上述功能訓(xùn)練外，可以配合針灸、按摩等理療方法促進(jìn)康復(fù)。

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