鄭玉蘭

吉林省琿春市醫(yī)院，吉林 琿春 133300

子宮瘢痕部位妊娠失血性休克1例分析

鄭玉蘭

吉林省琿春市醫(yī)院，吉林 琿春 133300

子宮瘢痕部位妊娠；失血性休克；治療

子宮瘢痕部位妊娠（CSP）指妊娠囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，屬特殊類型的異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率增高，該病發(fā)生率也有所增加。目前對其診斷、治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。早期診斷常被忽略，初診誤診率高。若不能早期診斷和正確處理，繼續(xù)妊娠后胎盤滋養(yǎng)細胞可浸潤穿透薄層子宮下段，處理起來會更棘手，可致子宮瘢痕胎盤著床處穿破出血，導(dǎo)致切除子宮，甚至危及患者生命。現(xiàn)將我遇到的1例子宮瘢痕部位妊娠失血性休克子宮切除病例報告如下，并結(jié)合文獻對其發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)及誤診原因進行分析，以提高醫(yī)生及患者的警惕，以利于早期診斷和早期治療。

1 病例報告

患者，女，36歲，因“流產(chǎn)后4天，陰道流血1小時伴頭暈乏力”于2011年7月20日由門診以“子宮瘢痕部位妊娠合并失血性休克”收入院?；颊?天前因停經(jīng)45天，出現(xiàn)惡心、嘔吐，尿妊娠試驗（＋），在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后做陰道超聲檢查示：子宮前壁近宮頸處見51.42 cm混合回聲。遂以“子宮瘢痕處妊娠”行人流手術(shù)，術(shù)后止血對癥治療。20日入院前1小時開始再次陰道流血，血量較多，總量約800m l，伴有頭暈、乏力。既往月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期4～5天，周期28天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)?；颊?年前剖宮產(chǎn)術(shù)病史。入院查體：T 36.0℃，腸鳴音正常。婦科檢查：外陰正常，陰道通暢，內(nèi)見暗紅色凝血塊，宮頸光滑，子宮前位，略大，有明顯壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未捫及異常。實驗室及其他輔助檢查：血β－HCG 28389 U/L。陰道超聲檢查示：子宮前位，宮體大小約6.0cm×5.2cm×4.9cm，子宮前壁近宮頸處見5.5cm×5.0cm混合回聲，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常回聲。入院診斷：子宮瘢痕部位妊娠合并失血性休克。急診在硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：子宮大小6.0cm×5.5cm×5.0cm，宮頸處見暗紫色不均質(zhì)包塊，緊貼漿膜層，大小約5.0×5.0cm，雙側(cè)附件未見異常。經(jīng)病人及家屬同意后行子宮次全切除術(shù)。術(shù)后病理檢查示：凝血組織內(nèi)見胎盤絨毛。分泌期子宮內(nèi)膜，部分腺體呈A－S反應(yīng)。宮頸漿模內(nèi)壁見凝血組織及蛻膜組織。術(shù)后第四日檢測血β－HCG 2360U/L，術(shù)后1周痊愈出院。出院診斷：子宮瘢痕部位妊娠。

2 討論

子宮瘢痕部位妊娠（CSP）的發(fā)病率報道不一，文獻中CSP占異位妊娠的1.05%，與正常早孕的比例是1∶1221［1］。CSP的發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于剖宮產(chǎn)切口瘢痕愈合不良，在子宮內(nèi)膜與肌層之間存在一個可以供組織入侵的微管通道，孕卵著床與此，發(fā)生底蛻膜缺失或蛻膜化不足，滋養(yǎng)細胞植入子宮肌層，導(dǎo)致子宮浸潤穿孔或出血。其發(fā)生時間與剖宮產(chǎn)年限長短不一。CSP的發(fā)生可能還與其他因素（如多次刮宮損傷子宮基層以及子宮手術(shù)瘢痕愈合不良）有關(guān)。

CSP的臨床表現(xiàn)與早期妊娠先兆流產(chǎn)及其他類型異位妊娠類似，僅表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，部分患者伴有腹痛。診斷主要依靠超聲檢查，尤其是彩色多普勒陰道超聲（TVS）檢查可以了解妊娠囊位置、大小、瘢痕部位肌層厚度以及血流情況。血β－HCG和孕酮測定可以作為了解滋養(yǎng)細胞活性、臨測治療效果及病情變化和隨訪的重要指標(biāo)。

目前CSP的治療雖沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案，但根據(jù)患者年齡、孕周、超聲檢查妊娠包塊的大小和血流情況、病灶浸潤生長方向、血β－HCG和孕酮水平，結(jié)合輸卵管異位妊娠四項評分評估［2］后，綜合考慮患者的生育要求和經(jīng)濟狀況給予個體化治療。對于早期病例，瘢痕處妊娠包塊體積小，血β－HCG＜5000 U/L，孕酮＜16 nmol/L時，輸卵管異位妊娠四項評分＜8分者，可行小劑量抗腫瘤藥物殺胚治療，多能有效殺死胚胎組織和滋養(yǎng)細胞，再行清宮時出血不多。當(dāng)血β－HCG異常升高＞5000 U/L時，宜采用綜合治療方法。對于孕期較長的CSP患者首先選用全身用藥，也可在超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射化療藥物，根據(jù)治療效果決定是否加大化療劑量，根據(jù)病情可行子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）聯(lián)合化療藥物灌注。當(dāng)經(jīng)上述方法治療后，超聲檢查顯示包塊血流明顯減少，血β－HCG和孕酮水平等比下降，可在超聲監(jiān)視下，請有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師施行清宮術(shù)，術(shù)時掌握牽拉妊娠組織的力度和手術(shù)結(jié)束時機。以鉗夾出大塊胚胎組織為目的，必要時可分次鉗夾。對于孕期較短，包塊體積小的病灶可經(jīng)宮腔鏡行病灶電切術(shù)或經(jīng)腹腔鏡行病灶切除術(shù)；當(dāng)病灶較大，但小于子宮峽部周徑1/2或突向膀胱穿透至壁層腹膜時宜行腹腔鏡或經(jīng)腹直視下瘢痕病灶清除并行子宮修補術(shù)；若病灶大于子宮峽部周徑的1/2，血β－HCG水平數(shù)十萬單位，超聲檢查提示血流豐富甚或有穿透性出血時，子宮修補往往比較困難，容易損傷到子宮血管，并且術(shù)后易發(fā)生宮頸管狹窄，可考慮切除子宮。

對于既往有剖宮產(chǎn)史、多次刮宮史以及子宮肌瘤剔除術(shù)史的患者，停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血或腹痛首選TVS檢查，大多數(shù)病例能夠作出早期診斷。若TVS檢查發(fā)現(xiàn)著床部位持續(xù)存在高速、低阻、湍流血流信號，則預(yù)示滋養(yǎng)細胞功能極其活躍，子宮破裂和大出血的風(fēng)險極高，需積極作出處理。對于瘢痕子宮的早孕患者應(yīng)常規(guī)行B超檢查，尤其注意妊娠囊著床的部位，應(yīng)與先兆流產(chǎn)、宮頸妊娠相鑒別，若妊娠囊著床于子宮下段或峽部，要仔細觀察妊娠囊與子宮動脈的關(guān)系以此與宮頸妊娠鑒別。臨床上嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，從而減少子宮瘢痕的形成，降低CPS發(fā)病率。同時，要求婦產(chǎn)科醫(yī)師不斷提高剖宮產(chǎn)技術(shù)水平，減少瘢痕愈合不良的發(fā)生率。

［1］Jiao LZ，Zhao J，Wan XR，et al.Diagnosis and treatment of cesare－an scsr pregnancy［J］.Chin Med Sci J，2008，23（1）：10－15.

［2］祖月娥，蔣學(xué)風(fēng)，羅新，等.四項評分法對輸卵管保守治療效果的預(yù)測價值［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（5）：291－294.

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