歐志斌，葉 瑜

(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴陽(yáng) 550002)

王清任用時(shí)42年嘔心瀝血著成《醫(yī)林改錯(cuò)》，其立法用方嚴(yán)謹(jǐn)，多為后人肯定。當(dāng)今學(xué)者對(duì)王清任學(xué)術(shù)思想的研究多集中于方藥的臨床應(yīng)用。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，預(yù)防為主的觀念愈加深入人心。筆者發(fā)現(xiàn)王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中處處體現(xiàn)出治未病的學(xué)術(shù)思想，尤其在氣血辨證理論中，認(rèn)為疾病的傳變與氣血有關(guān)。在《醫(yī)林改錯(cuò)·氣血合脈說(shuō)》中他秉承《素問(wèn)》“氣血不合，百病變化乃生”的觀點(diǎn)，大膽提出:“無(wú)論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物……所傷者無(wú)非氣血。”又言:“治病之要訣，在明白氣血?！边@不僅對(duì)臨床實(shí)踐有較大的指導(dǎo)意義，而且豐富并深化了治未病學(xué)術(shù)思想的研究?，F(xiàn)從“未病先防”、“欲病救萌”、“已病防變”、“瘥后防復(fù)”幾個(gè)方面探討王清任治未病思想。

1 未病先防

健康無(wú)病之人，重在養(yǎng)生調(diào)攝，外避邪氣、內(nèi)養(yǎng)精氣以預(yù)防疾病的發(fā)生[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，不良情緒反應(yīng)作用于大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、下丘腦等中樞神經(jīng)，引起自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂;神經(jīng)遞質(zhì)釋放可直接作用于器官、內(nèi)分泌腺體，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂[2]，從生理、病理等方面研究證明不良情緒可導(dǎo)致多種疾病的產(chǎn)生。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，各種因素均能導(dǎo)致疾病的發(fā)生，其中情志致病占有重要地位。早在《素問(wèn)·舉痛論》中就有“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”之說(shuō)。王清任則在前賢的理論基礎(chǔ)上進(jìn)一步闡述自己的觀點(diǎn)，認(rèn)為早期情志異常就應(yīng)該重視，因其多是陰陽(yáng)氣血不和調(diào)，發(fā)展為血瘀后所導(dǎo)致，應(yīng)及早治療。并在《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治癥目》中指出:“瞀悶，即小事不能開(kāi)展，即是血瘀……平素和平，有病急躁，是血瘀……無(wú)故愛(ài)生氣，是血府血瘀?！惫视醚痧鰷晤灐叭犊珊谩保渭痹辍耙粌筛侗睾谩?，治肝氣病“應(yīng)手效”，充分說(shuō)明氣血貴在通調(diào)。雖然情志失常尚不足以稱(chēng)為已病狀態(tài)，但須未病先防才能達(dá)到陰陽(yáng)氣血和調(diào)，使人體恢復(fù)到真正健康的狀態(tài)。王清任應(yīng)用血府逐瘀湯治療多種情志失常，體現(xiàn)其未病先防的治未病思想。

2 欲病救萌

欲病指欲作未發(fā)，已出現(xiàn)某些先兆或處于萌芽狀態(tài)[3]，要想預(yù)防疾病必須在欲病期采取一定的措施。王清任在對(duì)氣血理論的深入研究中，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)欲病時(shí)出現(xiàn)的種種先兆之癥與氣虧關(guān)系密切，尤其是一些感覺(jué)、記憶、活動(dòng)、精神等方面的不良狀況，因其癥狀不顯，人常不自覺(jué)，醫(yī)者若查體不仔細(xì)亦難以發(fā)現(xiàn)此類(lèi)先兆之癥。為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床，王清任通過(guò)大量的觀察，分析研究出許多提示中風(fēng)的線索。在《醫(yī)林改錯(cuò)·記未病以前之形狀》中列出34種中風(fēng)的預(yù)兆癥狀，我們進(jìn)行了總結(jié)主要有以下幾個(gè)方面:(1)暫時(shí)感覺(jué)異常，如“有耳內(nèi)無(wú)故一陣風(fēng)響者”;(2)暫時(shí)記憶障礙，如“有平素聰明忽然無(wú)記性者”;(3)短暫性異常動(dòng)作，如“有上嘴唇一陣跳動(dòng)者……有手大指無(wú)故自動(dòng)者”;(4)一過(guò)性失語(yǔ)，如“有忽然說(shuō)話(huà)少頭無(wú)尾、語(yǔ)無(wú)倫次者”;(5)陣發(fā)眩暈，如“有云偶爾一陣頭暈者”;(6)一過(guò)性癱軟，如“有腳弧拐骨一陣發(fā)軟、向外棱倒者”;(7)發(fā)作性麻木，如“有胳膊無(wú)故發(fā)麻者，有腿無(wú)故發(fā)麻者”等，與現(xiàn)代中風(fēng)先兆癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)極其相似。對(duì)于這些征兆，他提出用補(bǔ)陽(yáng)還五湯大補(bǔ)元?dú)?，使氣?fù)血行，從而防止中風(fēng)的發(fā)生，體現(xiàn)了其欲病救萌的思想。這種“見(jiàn)微知著”的本領(lǐng)正是現(xiàn)代醫(yī)術(shù)高超的醫(yī)生應(yīng)有的素質(zhì)。正所謂《素問(wèn)·八正神明論》所言“上工救其萌芽，必先見(jiàn)三部九候之氣，盡調(diào)不敗而救之”。

3 已病防變

在疾病的最初階段必須診斷明確，時(shí)刻把握病情發(fā)展方向，及時(shí)對(duì)癥治療，防止病情惡化。王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》更是處處體現(xiàn)出這種先發(fā)制人、預(yù)先攔截的思想。他在《醫(yī)林改錯(cuò)》的“通竅活血湯所治癥目”、“血府逐瘀湯所治癥目”、“膈下逐瘀湯所治癥目”中認(rèn)為，氣郁、氣滯、虛勞等易導(dǎo)致血瘀，而瘀血久滯肌腠還可能發(fā)展成為脫發(fā)、發(fā)熱、骨蒸、干血、勞瘵、疼痛、吐溢等癥，故對(duì)瘀血證應(yīng)及早治療，以防變證的發(fā)生。并提出用分部逐瘀法進(jìn)行治療，即按病位不同立通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯等，活血而不破血，深含祛瘀以防變之義。

王清任及早截邪的思想在其治療小兒抽風(fēng)中表現(xiàn)得更是明顯。對(duì)小兒急癥，吳鞠通曾在《溫病條辨》中指出:“小兒肢薄神怯，病勢(shì)如奔馬，傳變?nèi)绯鸽姟?，?yīng)當(dāng)及早針對(duì)病因治療，如若不能也當(dāng)防止病情突變，為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間，可見(jiàn)小兒急癥中已病防變的思想占有重要地位。王清任在其《醫(yī)林改錯(cuò)·論小兒抽風(fēng)不是風(fēng)》中指出:“凡將抽風(fēng)之前，必先見(jiàn)抽風(fēng)之癥。”且列舉抽風(fēng)之兆二十癥:“頂門(mén)下陷、昏睡露睛、口中搖舌、不能啼哭、哭無(wú)眼淚、鼻孔煽動(dòng)、咽喉痰聲、頭低不抬、口噤無(wú)聲、四肢冰冷”等俱是抽風(fēng)之兆，并指出此二十癥不必全見(jiàn)，但見(jiàn)一二癥，則知“將來(lái)必抽”。并以氣血立論，認(rèn)為該病是氣虛無(wú)力行血、血液壅塞、留而為瘀所致。認(rèn)為小兒抽風(fēng)出現(xiàn)“角弓反張、四肢抽搐”，是氣虛不能固護(hù)肢體;“喉間有痰聲往來(lái)”強(qiáng)調(diào)不是由于水液不輸、停留滲注所致，而是由于氣虛不得歸原導(dǎo)致，此看法獨(dú)特，一改前人水飲作痰之說(shuō)，指導(dǎo)著王氏其后的治療用藥，也對(duì)現(xiàn)在臨床有一定的參考價(jià)值。對(duì)于小兒抽風(fēng)先兆之癥或小兒由于傷寒、瘟疫或痘疹、吐瀉等所導(dǎo)致的“氣虛、口肢抽搐、項(xiàng)背后反、兩目天吊、口流涎沫、昏沉不省人事”等癥，王氏創(chuàng)可保立蘇湯大補(bǔ)元?dú)?，其目的在于補(bǔ)氣攝血，使氣旺而血行，可收到良好的效果。王氏還進(jìn)一步指出小兒抽風(fēng)如果失于及時(shí)治療，出現(xiàn)“露睛天吊、不食不哭、痰鳴氣喘”尚屬可抬之癥，若“天庭灰色、腎子上縮或脈微細(xì)或脈全無(wú)”則為不治之癥。

王清任這些已病宜早期治療、盡早祛除潛在危險(xiǎn)的方法，在臨床尤其是臨床急診的治療上有著較大的指導(dǎo)價(jià)值。

4 瘥后防復(fù)

疾病愈后不久，雖然主要癥狀已消失，但余邪未盡，正氣不足，氣虛血瘀，此時(shí)須適當(dāng)調(diào)養(yǎng)，否則會(huì)引起疾病復(fù)發(fā)或誘發(fā)其他疾病。如手術(shù)后常出現(xiàn)疼痛、水腫、腸黏連、失眠、發(fā)熱等癥狀，王清任雖未能親見(jiàn)，但其氣血理論仍指導(dǎo)著當(dāng)今的臨床辨證。而血府逐瘀湯現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療骨折術(shù)后腫脹、術(shù)后疼痛綜合征、手術(shù)后腸黏連、手術(shù)后失眠、手術(shù)后水腫、腦震蕩后遺癥、手術(shù)后非感染性發(fā)熱等癥，收到了滿(mǎn)意的效果。如陳軍[4]認(rèn)為，手術(shù)損及機(jī)體、耗氣傷血、氣虛不能行血而使血液壅塞，不通則痛，治當(dāng)以血府逐瘀湯活血祛瘀、通絡(luò)止痛，對(duì)于術(shù)后胸部疼痛綜合征的治療有效率達(dá)86.7%;許正國(guó)等[5]認(rèn)為，術(shù)中被金刃戕傷血脈神經(jīng)，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻加重，血不利則為水，并且氣虛致水液不能敷布而停滯，溢于肌膚而生水腫，治當(dāng)以血府逐瘀湯疏肝理氣、活血化瘀、利水通脈，對(duì)于乳腺癌術(shù)后上肢水腫的治療總有效率達(dá)92.3%;吳松柏等[6]認(rèn)為，手術(shù)損傷血脈、正氣受損、瘀血內(nèi)阻、氣機(jī)失于條達(dá)舒暢而致腸黏連，治當(dāng)以血府逐瘀湯活血祛瘀，行氣止痛，對(duì)于術(shù)后腸黏連的治療有效率達(dá)100%;袁長(zhǎng)旺[7]認(rèn)為，瘀血阻滯血脈，血不養(yǎng)心則神不守舍，心神失養(yǎng)故致失眠，治當(dāng)以血府逐瘀湯活血化瘀，并佐以安神之藥，對(duì)于術(shù)后失眠的治療有效率達(dá)93.3%;呂存賢[8]認(rèn)為，手術(shù)損傷血絡(luò)，離經(jīng)之血積于肌腠之間，瘀血郁而發(fā)熱是術(shù)后發(fā)熱的主要病理基礎(chǔ)，治當(dāng)以血府逐瘀湯活血祛瘀，調(diào)整氣血陰陽(yáng)平衡，對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后非感染性發(fā)熱的有效率達(dá)100%，這些均是王清任氣血辨證中治未病思想在臨床上的應(yīng)用與實(shí)踐。

可見(jiàn)，王清任治未病思想貫穿于其氣血辨證論治理論中，在“未病先防”、“欲病救萌”、“已病防變”、“瘥后防復(fù)”等幾個(gè)方面都閃爍著諸多創(chuàng)新思想，迄今仍對(duì)疾病的防治有著十分重要的指導(dǎo)意義，并豐富了治未病的學(xué)術(shù)體系。

[1]龔婕寧，宋為民.新編未病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:19.

[2]葉葶葶.預(yù)防醫(yī)學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:93.

[3]姜惟，童圓圓.治未病的含義[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2002，18(4):207.

[4]陳軍.血府逐瘀湯加減治療術(shù)后胸部疼痛綜合征30例[J].河南中醫(yī)，2010，30(3):296.

[5]許正國(guó)，劉加升，張立光，等.血府逐瘀湯加減治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫的臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2011，26(2):253-254.

[6]吳松柏，李莉，任麗娟.血府逐瘀湯加味治療術(shù)后腸黏連32例[J].新中醫(yī)，2007，39(4):66.

[7]袁長(zhǎng)旺.血府逐瘀湯治療術(shù)后失眠[J].湖北中醫(yī)雜志，1999，21(6):266.

[8]呂存賢.血府逐瘀湯治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后非感染性發(fā)熱[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，30(1):56.