王洪靜

（丹東市婦女兒童醫(yī)院藥劑科，遼寧 丹東 118002）

兒童患者如何選用抗菌藥物

王洪靜

（丹東市婦女兒童醫(yī)院藥劑科，遼寧 丹東 118002）

根據(jù)兒童患者的生理特點，合理選擇抗菌藥物，減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生及藥源性損害，提高抗菌藥物的臨床應(yīng)用療效。

生理特點；抗菌藥物；合理用藥

兒童患者易患感染性疾病，且多為急性感染，病情變化較快，故抗菌藥物應(yīng)用最為廣泛。由于兒童處于生長發(fā)育階段，內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及許多臟器發(fā)育均不完善，并且肝臟、腎臟的代謝和排泄功能及血腦屏障作用也都不健全，所以兒童患者合理應(yīng)用抗菌藥物是治療的關(guān)鍵，并也具有一定的特殊性。

1 兒童生理期特點

1.1 藥物在體內(nèi)代謝的主要場所是肝臟。肝臟藥物代謝酶不足或缺乏，導(dǎo)致某些需在肝臟代謝的藥物代謝減少，血藥濃度升高，易產(chǎn)生毒性反應(yīng)。新生兒、嬰幼兒肝藥酶系統(tǒng)不成熟，各種酶的活性較低，可以使藥物代謝減慢，半衰期延長，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積中毒。

1.2 藥物的主要排泄器官是腎臟。兒童年齡越小，腎臟發(fā)育越不完全，腎臟功能也越不完善。因此，許多經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢，消除半衰期延長，導(dǎo)致血藥濃度增高，易致蓄積中毒。新生兒感染時，應(yīng)盡量避免應(yīng)用毒性較大的主要經(jīng)腎臟排泄的抗菌藥物。

1.3 兒童的細(xì)胞外液容積較大，分布在細(xì)胞外液的水溶性抗菌藥物排泄較慢，導(dǎo)致消除半衰期延長。另外，新生兒、嬰幼兒脂肪含量低，脂溶性抗菌藥物分布容積小，血漿中游離藥物濃度升高，易引起藥物中毒。

1.4 影響藥物分布最重要的因素是藥物與血漿蛋白的結(jié)合。嬰幼兒的血漿蛋白與藥物結(jié)合能力弱，使游離型藥物較多，導(dǎo)致其體內(nèi)游離藥物濃度可高于成年人或年長兒。

1.5 新生兒網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，免疫功能低下，白細(xì)胞吞噬功能差，淋巴結(jié)使炎癥局限化的能力也低，因此新生兒易發(fā)生感染。

處于不同發(fā)育階段的兒童有不同的生理特點。幼兒期兒童消化系統(tǒng)功能仍不完善；學(xué)齡前期兒童各項生理功能發(fā)育趨于完善；學(xué)齡期兒童器官發(fā)育基本接近成年人水平。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)兒童生理期特點合理選擇抗菌藥物及其用量。

2 選擇合適的給藥途徑

2.1 口服給藥

新生兒胃酸濃度低，排空時間長，腸蠕動不規(guī)律，如青霉素等抗生素在成人胃內(nèi)可被分解，但對新生兒則可以很好地被吸收。輕癥可接受口服給藥的患兒應(yīng)選用口服吸收較完全的藥物。

2.2 肌內(nèi)注射

新生兒肌肉量少，肌肉組織對化學(xué)性刺激耐受性差，且末梢神經(jīng)發(fā)育不完善，則藥物吸收不完全，故通常新生兒中不宜采用肌肉給藥。

2.3 靜脈注射

藥物吸收速度快，藥效可靠，是重度感染患兒可靠的給藥途徑。待患兒病情好轉(zhuǎn)能口服藥物時及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

3 合理應(yīng)用抗菌藥物

3.1 選擇有效的藥物

對于病原菌較明確的常見感染患兒，可依據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌敏感或耐藥情況，給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。病情較重患兒有條件時可根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。臨床醫(yī)師還應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性和體內(nèi)過程（吸收、分布、代謝和排泄過程）的特點，按照其臨床適應(yīng)癥正確選用。在用藥特點上，β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥為兒科用藥的首選[1]。

3.2 選擇適當(dāng)?shù)娜苊?/p>

嚴(yán)格按照藥品說明書選用抗菌藥物的溶媒及其用量。

3.3 選擇合理的劑量、給藥次數(shù)及治療療程

按照各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類及其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥消除半衰期短,應(yīng)一日多次給藥.氨基糖苷類、氟喹諾酮類抗菌藥物可一日給藥一次?？咕幬镏委煰煶桃蚋腥静煌悾话阋擞弥馏w溫正常、癥狀消退后72～96h，特殊情況，妥善處理。

3.4 選擇合理的聯(lián)合應(yīng)用

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)有指征，一般情況下并不需聯(lián)合用藥。下列情況可以聯(lián)合用藥：①病原菌尚未明確的嚴(yán)重感染；②單一抗菌藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染；③單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染。

4 兒童不應(yīng)使用的抗菌藥物

4.1 氨基糖苷類

系濃度依賴性藥物（即在一定的藥物濃度范圍內(nèi)濃度愈高，殺菌活力愈強(qiáng)）。由于本類藥物的耳毒性、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明顯應(yīng)用指征且又無其他抗菌藥物可選用時，方可選用該類藥物（該類藥物中奈替米星腎、耳毒性較低）。用藥期間應(yīng)監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能，有條件時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，密切觀察用藥過程中的不良反應(yīng)，個體化給藥。

4.2 四環(huán)素類

本類藥物對骨骼、牙齒、肝臟、腎臟等臟器可引起較多不良反應(yīng)，因此臨床僅限于立克次體、布魯菌、支原體屬、衣原體屬、霍亂、回歸熱等感染。8歲以下小兒應(yīng)用該類藥物可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，故不宜應(yīng)用。

4.3 喹諾酮類

由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免應(yīng)用于18歲以下未成年人。

4.4 磺胺類、呋喃類、氯霉素等抗菌藥

磺胺類藥物可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶，應(yīng)用呋喃類藥物可發(fā)生-溶血性貧血，故新生兒不宜應(yīng)用。氯霉素與新生兒葡萄糖醛酸結(jié)合較少，使游離藥物增多，引起“灰嬰綜合征”。早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)避免使用氯霉素，若必須應(yīng)用時，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。

4.5 萬古霉素和去甲萬古霉素

該類藥物具有一定的腎、耳毒性，新生兒、早產(chǎn)兒應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，個體化給藥。

由于兒童患者不同于成人的特殊性，其用藥時考慮的因素也相對復(fù)雜。為了更安全、有效地在兒童患者中使用抗菌藥物，臨床醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步提高合理用藥意識，加強(qiáng)合理用藥知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，堅持抗菌藥物的使用原則，根據(jù)兒童患者的病情合理選用，真正做到安全、合理、有效的用藥，提高治療水平[2]。

[1] 葉蕾,黃欣,李宏建.2007年我院兒科門診第1季度處方用藥分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2008,8(2):124-125.

[2] 田曉麗,楊悅.某院2010年兒科藥物利用調(diào)查[J].中國藥師,2012, 15(5):733-735.

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1671-8194（2013）11-0371-02