陳偉娟 陳紅先 劉金蘭 陳苑飛

（珠海市人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

C-反應蛋白（CRP）與食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后再出血的相關(guān)危險分析

陳偉娟 陳紅先 劉金蘭 陳苑飛

（珠海市人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

目的總結(jié)肝硬化失代償期食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后再出血與術(shù)后24h CRP水平的相關(guān)危險分析。方法對我院40例肝硬化失代償期食管靜脈曲張破裂并上消化道出血患者進行急診胃鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL），所有患者EVL術(shù)后24hCRP監(jiān)測，通過對比分析EVL術(shù)后出血組患者與未出血組患者相關(guān)危險因素分析。結(jié)果再出血組4例，未出血組36例，EVL術(shù)后再出血發(fā)生率達10%，其中1例死亡，病死率為2.5%。再出血組患者血清CRP水平38.50mg/L，未出血組患者血清CRP水平18.50mg/L，兩組CRP值存在明顯統(tǒng)計學差異（P=0.001）。結(jié)論EVL術(shù)后24h血清CRP＞10mg/L，提示術(shù)后再出血風險較高，患者進食需適當延長，必須加強EVL術(shù)后再出血的早期識別，從而降低EVL術(shù)后再出血病死率。

肝硬化失代償期；內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎；C-反應蛋白；再出血

食管靜脈曲張可見于約50%的肝硬化患者，約40%的Child-Pugh A級患者和85%的C級患者發(fā)生靜脈曲張，且靜脈曲張出血等年發(fā)生率為5%～15%，6周內(nèi)的病死率高達20%左右[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)水平的提高，目前藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血等主要方法之一，且明顯提高止血成功率。EVL治療的適應癥嚴格參照中華醫(yī)學會內(nèi)鏡學分會的共識意見。通過探討EVL術(shù)后CRP值、進食時間與術(shù)后再出血相關(guān)危險分析，為護士指導患者術(shù)后合理進食提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院消化內(nèi)科2011年1月至2012年7月急性食道靜脈曲張性上消化道出血的40例肝硬化失代償期患者，其中男性28例，女性12例，平均年齡52.7歲。肝硬化病因分類，病毒性肝炎例22，酒精性13例，自身免疫性例2例，病因不明者3例。肝功能分級Child A級者2例，Child B級者6例，Child C級者32例。EVL術(shù)后患者24hCRP＞10g/L有4例，CRP＜10g/L有36例。3例患者24h內(nèi)發(fā)生黑便，1例患者48小時后發(fā)生嘔血，該例患者因失血性休克，積極搶救治療無效而死亡。

1.2 定義

再出血指新發(fā)的嘔血，嘔咖啡樣胃內(nèi)容物，便血或者黑便，同時脈搏超過110次/分，收縮壓低于90mmHg，早期再出血7d內(nèi)再次發(fā)生的出血。

1.3 住院治療

所有患者均符合EVL治療適應癥，術(shù)后均禁食24h，均給予奧美拉唑制酸，奧曲肽降門靜脈壓力，營養(yǎng)支持，左氧氟沙星抗生素等治療5～7d。護理基礎(chǔ)上進行系統(tǒng)的心理干預、休息干預、飲食干預、放松訓練、服藥干預、避免腹內(nèi)壓增高及消除不良嗜好等護理干預。

1.4 統(tǒng)計分析

本研究采用SPSS 16.0軟件分析，采用獨立樣本非參數(shù)檢驗，Mann-Whitney，P＜0.05被認為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

再出血組4例，未出血組36例，EVL術(shù)后再出血發(fā)生率達10%，其中1例死亡，病死率為2.5%。再出血組患者血清CRP水平38.50mg/L，未出血組患者血清CRP水平18.50mg/L，兩組CRP值存在明顯統(tǒng)計學差異（P=0.001），再出血組患者血清總膽紅素水平18.50μmol/L，未出血組患者血清總膽紅素水平20.72μmol/L，兩組患者無統(tǒng)計學差異（P=0.718），再出血組患者血清白蛋白水平17.12g/L，未出血組患者血清白蛋白水平20.88g/L，兩組患者無統(tǒng)計學差異（P=0.543），再出血組患者凝血酶原時間14.75s，未出血組患者凝血酶原時間21.14s，兩組患者無統(tǒng)計學差異（P=0.299）。

3 討 論

上消化道出血是肝硬化失代償期患者較嚴重的并發(fā)癥，國內(nèi)學者劉詩報道，EVL治療術(shù)后曲張靜脈完全根除率為77.6%，非完全根除率為22.4%，該臨床隨訪研究顯示，EVL已逐漸成為控制食管靜脈曲張出血等有效治療手段[2]。EVL術(shù)后7天左右是套扎局部由壞死轉(zhuǎn)變發(fā)生為痂皮脫落，留下淺表潰瘍之時。因此，7d前、后是術(shù)后近期出血的高危時期。研究顯示，食管曲張靜脈嚴重程度與再出血呈正相關(guān)，重度靜脈曲張者再出血發(fā)生率高達86.3%[3]。學者雷巧玲報道，粗糙堅硬、高纖維素及未經(jīng)仔細咀嚼的食物，易劃破套扎部位或機械摩擦造成套扎圈過早脫落而形成創(chuàng)面引起再出血[4]。本研究顯示，40例EVL患者，發(fā)生再出血患者4例，再出血發(fā)生率達10%，其中1例死亡，病死率為2.5%。3例患者系進食過早半流質(zhì)或少渣飲食所致出血，考慮食物過早攝入導致套扎圈脫落。在術(shù)后的康復治療過程中，通過向患者講解護理的重要性，讓家屬配合進行有效的護理，建立正確的飲食方法，防止因為不正確的飲食而誘發(fā)再出血[5]。護士術(shù)后觀察病情、指導患者合理進食，已成為降低再出血率的關(guān)鍵所在。因此，臨床醫(yī)護人員對過早進食食物導致再出血必須引起高度重視。

CRP一種急性期反應蛋白，也是炎癥和組織損傷的較敏感指標之一[6]。CRP水平的升高意味著上皮細胞的缺血，黏膜修復的延緩[7]。EVL術(shù)后局部食管黏膜炎性水腫，壞死甚至黏膜修復。本研究顯示，4例EVL術(shù)后再出血患者，24hCRP水平顯著性升高，提示黏膜套扎處修復延緩，脫落創(chuàng)面出血風險較高。其中3例患者，持續(xù)監(jiān)測48h，72hCRP，由于患者依從性較差，過早攝入飲食，導致再出血。本研究提示臨床醫(yī)師，EVL術(shù)后24h血清CRP的監(jiān)測意義重大，若CRP水平動態(tài)監(jiān)測仍處于異常升高水平，則提示臨床醫(yī)護人員，繼續(xù)禁食，加強抗生素及制酸等治療。換言之，若血清CRP水平處于正常范圍，則患者禁食24h后可進食流質(zhì)，然后3d后過渡到半流質(zhì)，最后7～14d過渡為軟食。

綜上所述，EVL術(shù)后再出血仍是威脅到肝硬化失代償期食管曲張靜脈患者死亡的危險因素，如何早期預測再出血成為臨床難題。血清CRP的動態(tài)監(jiān)測對于EVL術(shù)后再出血具有較大的臨床指導意義，值得推廣。

[1] 中華醫(yī)學會消化病學分會,中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會內(nèi)鏡學分會。肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008,杭州)[J].中華消化雜志,28(8):551-558.

[2] 劉詩,許軍英,侯曉華,等.內(nèi)鏡結(jié)扎治療食管靜脈曲張破裂出血的長期療效觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2000,17(4):205-207.

[3] 曾斌,曾明新,陳湘英,等.食管曲張靜脈套扎術(shù)后再出血危險因素的臨床預測[J].中華消化雜志,2001,21(9):560-561.

[4] 雷巧玲,黃欲新.食管靜脈曲張?zhí)自笤缙谠俪鲅恼T因及護理[J].中華護理雜志,2001,36(1):42-43.

[5] 張曉慧,李桂芹.栓塞聯(lián)合套扎治療45 例食管胃靜脈曲張患者的護理[J].中華護理雜志,2005,40(4):106-107.

[6] Heinrich PC,Castell JV,Andus T.Interleukin-6 and the acute phase response[J].Biochem J, 1990,265(2):621-636.

[7] Verma S,Kuliszewski MA,Li SH,et al.C-reactive protein attenuates endothelial progenitor cell survival differentiation and function further evidence of a mechanistic link between C-reactive protein and cardiovascular disease[J].Circulation,2004,109(5):2058-2067.

R571+.3

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1671-8194（2013）11-0078-02

廣東省珠海市科技計劃項目（2011B040102023）