王 飛

（南陽市中心醫(yī)院腦外科，河南 南陽 473009）

經(jīng)縱裂入路切除鞍區(qū)腫瘤的策略

王 飛

（南陽市中心醫(yī)院腦外科，河南 南陽 473009）

目的探索和評價經(jīng)縱裂入路切除鞍區(qū)腫瘤手術(shù)方法和手術(shù)效果。方法在研究縱裂周圍解剖的基礎(chǔ)上對8例垂體瘤，12例鞍區(qū)腦膜瘤及6例顱咽管瘤行顯微切除術(shù)；腫瘤大小3～6cm。結(jié)果根據(jù)Simpson分級腫瘤全切20例，次全切4例，部分切除2例；術(shù)后視力視野好轉(zhuǎn)14例，無變化8例，惡化1例，15例出現(xiàn)尿崩經(jīng)治療13例恢復，3例出現(xiàn)垂體功能低下。結(jié)論對于巨大垂體瘤，鞍區(qū)腦膜瘤，鞍內(nèi)鞍上腦室外型路咽管瘤經(jīng)縱裂入路能得到良好的顯露和最大限度的切除；可獲得滿意的效果。

縱裂入路；鞍區(qū)腫瘤；顯微手術(shù)

鞍區(qū)腫瘤是多數(shù)為良性腫瘤，首選開顱手術(shù)切除治療，由于腫瘤位置深在，周圍血管神經(jīng)重要復雜，手術(shù)難度大，手術(shù)病死率高，手術(shù)入路非常重要，如何在全切腫瘤同時避免損傷下丘腦，垂體柄，神經(jīng)血管是關(guān)鍵，我科于2008年1月至至2011年1月經(jīng)縱裂入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤26例，現(xiàn)結(jié)合文獻分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男18例，女8例，年齡3～65歲，平均年齡32歲，病程最長14年，最短4個月，平均2年3個月，位于左側(cè)20例，右側(cè)16例。

1.2 臨床表現(xiàn)

視力減退12例，視野8例，頭疼，惡心23例，內(nèi)分泌功能障礙10例，尿崩5例，肢端肥1例。影像學檢查：全部患者均行CT，MRI檢查，腫瘤＜3cm8例，3～6cm12例，＞6cm 6例且伴阻塞性腦積水。

1.3 手術(shù)方法

本組患者均采取經(jīng)縱裂入路顯微手術(shù)切除，采取發(fā)際內(nèi)冠狀頭皮切口，皮瓣骨瓣分層分離向前翻，游離骨瓣跨中線兩側(cè)，骨瓣前至眶緣，大小約6cm×7cm，瓣狀切開硬膜，翻向中線，在顯微鏡下分離縱裂，Suzuki[1]等強調(diào)是從后向前分離，張玉琪[2]等是從前向后分離，采取雞冠上方結(jié)扎矢狀竇，穿刺右側(cè)腦室額角，放出部分腦脊液，沿大腦縱裂進入前顱窩底，電凝部分橋靜脈，沿胼胝體前部至鞍結(jié)節(jié)，保護大腦前動脈，暴露腫瘤，擴大視交叉前間隙，直視下探查腫瘤，用細針穿刺證實腫瘤是囊性或?qū)嵭?，排除動脈瘤，確定垂體瘤后，切開鞍隔吸除腫瘤，減少出血，保護下丘腦，鞍隔，大腦前動脈。如果有囊性變和鈣化，為顱咽管瘤，待瘤體縮小后，分離周圍血管神經(jīng)，不必強分，必要時可部分殘留。如為腦膜瘤先尋找腫瘤基底部，電凝后，瘤內(nèi)切除，腫瘤縮小后可與周圍血管神經(jīng)分離，切除腫瘤。腫瘤切除后關(guān)顱。

2 結(jié) 果

26例鞍區(qū)腫瘤全切21例（81.8%），次全切5例（18.2%），24例術(shù)后癥狀體征好轉(zhuǎn)，治療有效率為92.3%，無死亡病例，術(shù)后并發(fā)癥主要有尿崩（12例），經(jīng)口服彌凝等綜合治療后均于數(shù)天至5個月內(nèi)痊愈，視神經(jīng)損傷2例，顱內(nèi)感染1例、腦脊液鼻漏1例，腦積水1例。所有患者均進行術(shù)后隨診，時間2年，腫瘤復發(fā)7例，3例為顱咽管瘤，另3例為垂體瘤。腦膜瘤1例。

3 討 論

鞍區(qū)腫瘤最常見主要有垂體瘤，顱咽管瘤，腦膜瘤，我們常用手術(shù)入路有經(jīng)翼點入路，經(jīng)額下入路，經(jīng)單鼻孔蝶竇入路，經(jīng)縱裂入路等。具體的手術(shù)入路的選擇要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，腫瘤的大小，部位及生長方式來決定的。以往鞍區(qū)腫瘤多采取經(jīng)額下和翼點入路[3,4]。我科于2008年1月至2011年1月經(jīng)縱裂入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤26例，改進了手術(shù)入路，鞍區(qū)腫瘤全切率不斷提高，取得了良好的治療效果，其適應(yīng)證主要為：同時向鞍上及蝶竇生長垂體瘤，鞍內(nèi)-鞍上-腦室外型顱咽管瘤，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤。手術(shù)要點：在掌握鞍區(qū)顯微解剖，熟練運用顯微外科技術(shù)基礎(chǔ)上，手術(shù)中應(yīng)注意：①游離骨瓣時沿中線擴大骨窗，咬出眉弓，雞冠，和骨嵴，骨窗前緣到前顱窩底。②穿刺右側(cè)腦室額角，放出部分腦脊液，充分降低顱內(nèi)壓，牽開雙側(cè)額葉暴露鞍區(qū)，減少損失擴大視野。沿胼胝體前部至鞍結(jié)節(jié)，保護大腦前動脈，前交通動脈復合體發(fā)出的穿支，主要分布在基底核，內(nèi)囊，丘腦下部等部位，這些血管的損傷可導致肢體偏癱，記憶及精神障礙，甚至死亡等嚴重后果[5]因此我們認為術(shù)中必須注意前交通動脈的長度，在保護其穿通支前提下[6]才可切斷以利擴大視野。③在鞍結(jié)節(jié)及蝶骨平臺處倒T字切開顱底硬膜向兩側(cè)分離，形成兩塊三角形硬膜瓣。磨除鞍結(jié)節(jié)至雙側(cè)視神經(jīng)孔內(nèi)側(cè)壁，前至蝶鞍前壁，使視交叉前間隙擴大[7]，便于直視下切除腫瘤。如果腫瘤突入蝶竇，需要打開篩竇和蝶竇，磨除蝶骨平臺和蝶鞍前壁。④切除腫瘤前用細針穿刺排除動脈瘤，先切除鞍內(nèi)和囊內(nèi)切除腫瘤縮小后分離周圍部分，粘連嚴重時不可強拉，要銳性分離。顯微切除仔細分離視神經(jīng)和視交叉，保護供應(yīng)視神經(jīng)和視交叉的血管。⑤腫瘤侵及丘腦下部及第三腦室時注意保護下丘腦，粘連緊密在高倍鏡下分離，不可強行剝離，保護供應(yīng)下丘腦穿通動脈。⑥保護好垂體柄，垂體柄呈紅色，切除腫瘤后上極時注意尋找和辨認，分離時要輕柔，注意保護供應(yīng)垂體柄血管。⑦注意鞍底重建，如蝶竇開放時，用肌肉片和生物膠修補。

經(jīng)縱裂入路早期由于手術(shù)器械和手術(shù)操作技術(shù)的原因，術(shù)后并發(fā)癥較多。主要是額葉損傷所致腦腫脹，精神障礙。隨著顯微器械和手術(shù)提高，安全性大為提高。鞍區(qū)腫瘤術(shù)后容易產(chǎn)生并發(fā)癥，有時嚴重影響預后，甚至危及生命，常見的并發(fā)癥有下丘腦損傷，尿崩，水電解質(zhì)紊亂，腦脊液漏及顱內(nèi)感染等，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者意識狀況，尿量，每天監(jiān)測電解質(zhì)，如有異常及時糾正。本組患者術(shù)后并發(fā)癥主要有尿崩（12例），經(jīng)口服彌凝等綜合治療后均于數(shù)天至5個月內(nèi)痊愈，視神經(jīng)損傷2例，顱內(nèi)感染1例、腦脊液鼻漏1例。經(jīng)縱裂入路切除鞍區(qū)腫瘤能充分顯露鞍區(qū)，蝶竇，蝶鞍結(jié)構(gòu)，對于巨大垂體瘤，鞍區(qū)腦膜瘤，鞍內(nèi)鞍上腦室外型路咽管瘤經(jīng)縱裂入路能得到良好的顯露和最大限度的切除；可獲得滿意的效果。

[1] Sands SA,milner JS,Goldberg J,et al.Quality of life and behavioural follow-up study of pediatric survivors of craniopharyngioma[J].J Neurosurg,2005,103(4):302-311.

[2] Tena-suck ML,Salinas-Lara C,Arce-Arellano RI,et al.Psammomatous choroid plexus papilloma: three cases with atypical characteristics[J].Surg Neurol,2006,65(6):604-610.

[3] 關(guān)樹森,于春江,朱安林,等.額下經(jīng)蝶入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤20例[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(5):304-306.

[4] Kinjo T,al-Mefty O,ciric I.Diaphragma selae meningiomas[J]. Neurosurgery,1995,36(6):1082-1092.

[5] 張為龍.Willis氏環(huán)前部的纖維解剖學[J].解剖學報,1980,11(2): 151.

[6] 王業(yè)忠,趙冬,劉祺,等.經(jīng)翼點入路 Willis環(huán)前部動脈的顯微解剖及其在前循環(huán)動脈瘤術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005, 21(11):659-600.

[7] 張慶林.神經(jīng)外科手術(shù)規(guī)范及典型病例點評[M].濟南:山東科學技術(shù)出版社,2004:169.

R739.41

B

1671-8194（2013）11-0112-02