李曉輝 韋海濤 王作培* 張 鋒 何占鋒 梁 冰 施鞏寧

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院胸心外科，河南 開(kāi)封 475000）

急性創(chuàng)傷性支氣管斷裂的診療體會(huì)

李曉輝 韋海濤 王作培* 張 鋒 何占鋒 梁 冰 施鞏寧

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院胸心外科，河南 開(kāi)封 475000）

目的探討急性創(chuàng)傷性支氣管斷裂的診斷和治療方法，提高診斷率和治療方法。方法回顧性分析21例急性創(chuàng)傷性支氣管斷裂患者的臨床資料。結(jié)果急診手術(shù)18例患者，全肺切除者肺功能明顯降低，生活勉強(qiáng)自理。余17例術(shù)后均痊愈，肺組織復(fù)張良好。結(jié)論早期診斷和手術(shù)治療可減少肺和胸腔感染的機(jī)會(huì)，及時(shí)挽救患者生命和恢復(fù)呼吸功能，后期在切除狹窄段支氣管時(shí)瘢痕須切除干凈。

急性創(chuàng)傷；支氣管斷裂；診療

創(chuàng)傷性支氣管斷裂是一種少見(jiàn)但十分嚴(yán)重的胸外傷，隨經(jīng)濟(jì)建設(shè)快速發(fā)展，各種意外事故明顯增多，本病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，本文報(bào)道21例急性創(chuàng)傷性支氣管斷裂的診治情況，并結(jié)合臨床實(shí)踐加以討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自1991年6月我院共收治急性創(chuàng)傷性支氣管斷裂患者21例（其中男性18例，女性3例），年齡5～49歲，平均34歲。致傷原因：車禍傷13例，擠壓傷3例，墜落傷3例，刀刺傷2例。致傷部位：右支氣管12例，左支氣管9例。全組病例均為單側(cè)支氣管傷。這些患者都存在不同程度的呼吸困難與咯血癥狀，絕大部分的患者存在皮下氣腫。合并肋骨骨折14例，合并張力性氣胸12例，進(jìn)行性胸腔出血3例，四肢骨折2例，顱腦損傷1例。

1.2 手術(shù)方法

本組21例中急診手術(shù)18例，其中12例行支氣管斷端吻合術(shù)，4例修復(fù)成形術(shù)，2例因肺組織血管損傷嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)分別予行右肺上葉切除及右全肺切除術(shù)。3例延誤診斷分別在傷后60～95d內(nèi)2例行肺葉切除，1例行全肺切除術(shù)。

2 結(jié) 果

急診手術(shù)18例患者，全肺切除者肺功能明顯降低，生活勉強(qiáng)自理。余17例術(shù)后均痊愈，肺組織復(fù)張良好，隨訪6個(gè)月～11年，15例無(wú)并發(fā)癥，2例FB檢查輕度吻合口瘢痕狹窄，均能參加體力勞作。誤診患者肺葉切除者1例出現(xiàn)術(shù)后再狹窄，經(jīng)多次擴(kuò)張后痊愈。全肺切除者出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，經(jīng)充分引流及對(duì)癥支持治療后瘺口自行愈合，肺功能明顯下降，生活勉強(qiáng)自理。本組無(wú)手術(shù)死亡。

3 討 論

創(chuàng)傷性支氣管斷裂是一種嚴(yán)重的損傷。國(guó)內(nèi)報(bào)道占胸部損傷的1.7%～2.9%[1]，然而其病情嚴(yán)重復(fù)雜，若沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療，極有可能引起患者發(fā)生死亡。

3.1 損傷原因與臨床病理

對(duì)患者診斷治療的過(guò)程中必須充分掌握患者受傷時(shí)的狀況、外力的強(qiáng)弱等方面的信息。主要是由于：①胸廓橫徑面對(duì)較強(qiáng)的外力會(huì)在短時(shí)間內(nèi)變大，在兩肺向外牽拉的過(guò)程中導(dǎo)致隆突周圍的支氣管受到影響而發(fā)生斷裂；②在患者受傷的剎那，聲門迅速關(guān)閉、支氣管內(nèi)壓力立即增加，壓力傳向遠(yuǎn)側(cè)小氣道時(shí)，在氣管分叉處產(chǎn)生反向力使支氣管斷裂；③處于高速運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的人體在短時(shí)間內(nèi)速度驟降，隆突固定兩肺前沖剪力，引發(fā)支氣管折斷?；颊甙l(fā)生支氣管斷裂之后可能引起肺（通常情況下為單側(cè)）的通體功能降低甚至喪失，又加之血液流經(jīng)，導(dǎo)致患者通氣血液比值發(fā)生嚴(yán)重的比例失調(diào)，又由于氣胸致使另一側(cè)肺出現(xiàn)無(wú)效通氣、縱隔移位等表現(xiàn)，最終引發(fā)呼吸功能障礙。

3.2 臨床癥狀與診斷

急性創(chuàng)傷性支氣管斷裂通常合并不同程度的的胸部受損，然而其臨床癥狀與支氣管斷裂類型存在緊密的聯(lián)系[2]。支氣管斷裂類型主要分為Ⅰ型支氣管斷裂與Ⅱ型支氣管斷裂，Ⅰ型斷裂處和胸腔相連，該類患者存在氣胸、頸部與胸部的皮下氣腫，但最常見(jiàn)的是血胸與氣胸；Ⅱ型斷裂處與胸腔的相連度低，該類患者絕大部分表現(xiàn)為頸部皮下氣腫、縱隔腫大，小部分的患者出現(xiàn)氣胸。但患者出現(xiàn)下述的臨床表現(xiàn)時(shí)需考慮是否發(fā)生支氣管的損傷：胸部大范圍受損、肋骨骨折、呼吸困難；頸部與胸部有皮下氣腫；氣胸經(jīng)胸腔閉式引流后改善不明顯，肺仍不能復(fù)張，傷側(cè)肺被壓縮并向心膈腳下垂。X線典型表現(xiàn)為頸胸部廣泛皮下氣腫、縱隔氣腫和患側(cè)肺下垂征。FB檢查是早期診斷的最重要診斷，其可通過(guò)了解患者病情嚴(yán)重程度來(lái)制定手術(shù)治療操作方法，但此檢查有一定刺激性，不適用于病情危重或伴有其它復(fù)合傷的情況，本組未用做急診手術(shù)術(shù)前常規(guī)檢查。

3.3 引起延誤診斷的因素

早期對(duì)于急性創(chuàng)傷性支氣管斷裂的診斷存在較大的難度，據(jù)相關(guān)資料顯示其延誤診斷的幾率介于37%～66%之間，本次研究中共有3例患者發(fā)生延誤診斷。從本次21例患者的診治中顯示引起延誤診斷的因素包括：①早期僅憑胸部平片滿足于血?dú)庑卦\斷，缺乏對(duì)支氣管斷裂的警惕性。②部分支氣管斷裂后，兩端周圍組織及胸膜組織仍呈袖狀連接，但傷肺仍有通氣功能。此類患者早期聽(tīng)診有呼吸音，胸片示有肺膨脹，胸腔引流后病情有改善。③支氣管斷端或裂口不與胸膜腔相通，氣體進(jìn)入縱隔內(nèi)，只出現(xiàn)縱隔氣肺或皮下氣肺。④支氣管斷裂后，局部挫傷嚴(yán)重，失活組織、血凝塊直接堵塞支氣管近端管腔，只出現(xiàn)肺不張。⑤出現(xiàn)急性創(chuàng)傷性支氣管斷裂的患者往往會(huì)存在休克、意識(shí)不清等癥狀，因而對(duì)疾病詢問(wèn)、檢查工作增加了難度。

3.4 早期手術(shù)治療

早期懷疑有支氣管斷裂患者應(yīng)行早期搶救，在事故現(xiàn)場(chǎng)及急診科行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)，緩解張力性氣胸。支氣管斷裂一旦確診應(yīng)盡早進(jìn)行修復(fù)手術(shù)治療。它的優(yōu)點(diǎn)主要包括：①支氣管斷裂與附近組織發(fā)生的炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度低，同時(shí)不會(huì)產(chǎn)生肉芽組織，出現(xiàn)粘連的可能性小，方便于游離、修整吻合的操作。②促進(jìn)肺功能改善恢復(fù)，防止和避免肺泡氣體交換功能削弱。③及早清除斷端及周圍失活組織，減少和防止感染的發(fā)生。早期患者因傷情嚴(yán)重，往往要在抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)開(kāi)始前進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)能夠避免氣胸的發(fā)生。在手術(shù)操作過(guò)程中如果支氣管斷端不易發(fā)現(xiàn)，可先解剖出肺動(dòng)脈，直達(dá)分叉處，一般可觸摸到較硬的支氣管斷端。注意對(duì)正支氣管長(zhǎng)軸，黏膜外縫合，線結(jié)打在腔外，保證吻合口無(wú)張力，縱隔胸膜包埋吻合口，有利于粘連愈合；無(wú)損傷線應(yīng)用，可減少術(shù)后管腔內(nèi)肉芽生長(zhǎng)造成狹窄的機(jī)會(huì)。在吻合口縫合操作時(shí)必須將支氣管內(nèi)中存在的分泌物處理干凈。

3.5 晚期手術(shù)治療

由于延誤診斷而沒(méi)有得到及時(shí)治療的患者可能發(fā)生支氣管斷裂部位血腫機(jī)化、組織粘連現(xiàn)象嚴(yán)重、產(chǎn)生肉芽，增加了手術(shù)難度，一般認(rèn)為傷后3～6個(gè)月是支氣管重建術(shù)的最佳時(shí)機(jī)[3]。原則上是時(shí)間越短越有利于肺功能的恢復(fù)。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于患側(cè)肺功能恢復(fù)的可能性和可靠性，術(shù)中既要充分切除斷端瘢痕組織，又要避免殘端游離過(guò)長(zhǎng)。術(shù)中探查常見(jiàn)支氣管斷端有3～5cm瘢痕相連，可作為尋找標(biāo)志。對(duì)于晚期支氣管斷裂尤其左側(cè)，多數(shù)隱藏在主動(dòng)脈弓后，并與肺動(dòng)脈緊密粘連，同時(shí)支氣管斷裂常同時(shí)合并肺動(dòng)脈干中層結(jié)構(gòu)損傷，分離主支氣管較為困難，易損傷肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈，同時(shí)易合并術(shù)后吻合口水腫、狹窄。從主動(dòng)脈弓下近隆突端游離支氣管較為容易及安全。術(shù)中應(yīng)清除斷端周圍機(jī)化血塊，修剪支氣管斷端時(shí)不宜過(guò)多，以免吻合后張力大，兩斷端盡可能口徑一致，遠(yuǎn)側(cè)可修成斜面以增大面積，吻合前切除部分被肉芽組織阻塞的支氣管或狹窄變形的支氣管，并用吸引器充分引出遠(yuǎn)端肺中粘稠的分泌物，并剝脫干凈不張肺表面的纖維素層，試用呼吸機(jī)膨脹患肺，如可膨脹起來(lái)就行支氣管吻合，否則考慮肺切除。本組1例全肺切除即為支氣管損傷部位瘢痕肉芽組織與整個(gè)支氣管管腔閉塞一體，袖狀切除也無(wú)法成功。吻合支氣管后，過(guò)度通氣，鼓肺促使肺膨脹。通常不要切肺，僅當(dāng)患者肺組織發(fā)生大范圍的纖維化、出現(xiàn)肺膿腫以及支氣管擴(kuò)張的情況下才可以切肺。

3.6 手術(shù)完成后的護(hù)理治療

患者手術(shù)結(jié)束后給予肺部的護(hù)理、做好患者的鎮(zhèn)痛以及保障呼吸道順暢的工作能夠使得患肺得到充分地復(fù)張；同時(shí)給予霧化吸入治療，指導(dǎo)建議患者多咳痰，需要是可以通過(guò)FB吸痰等手段從而起到患者氣道暢通與患肺膨脹良好的作用。另外可以通過(guò)糖皮質(zhì)激素來(lái)緩解控制肉芽瘢痕的產(chǎn)生。

[1] 嚴(yán)嘉順.外傷性主支氣管斷裂手術(shù)治療[J].中華外科雜志,1982, 20(7):426-427.

[2] 黃孝邁,秦文瀚,孫玉鶚.現(xiàn)代胸外科學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:712-717.

[3] 尚文軍,殷洪年,張光然.晚期外傷性支氣管斷裂21例診治體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2003,13(19):81-82.

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