陳尚遠(yuǎn) 葛 彪 耿 旭 高永芝 徐玉清 王海波

（江蘇省沭陽縣中醫(yī)院介入科，江蘇 沭陽 223600）

介入治療產(chǎn)后出血的臨床觀察

陳尚遠(yuǎn) 葛 彪 耿 旭 高永芝 徐玉清 王海波

（江蘇省沭陽縣中醫(yī)院介入科，江蘇 沭陽 223600）

目的探討介入治療在產(chǎn)后大出血中的臨床療效。方法對15例產(chǎn)后大出血保守治療無效產(chǎn)婦均采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈和子宮動脈造影，明確出血部位，用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈前干以達到止血目的。結(jié)果15例患者采用介入治療方法均有效控制出血，糾正患者休克狀態(tài)，保留了子宮。術(shù)后均恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論介入治療能夠有效控制保守治療無效的產(chǎn)后出血，提高產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后大出血的生存率。并且介入治療具有時間短，止血快，并發(fā)癥少的優(yōu)點。值得臨床推廣。

產(chǎn)后出血；動脈栓塞；介入治療

早期產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500mL者，超過1000mL則為重度產(chǎn)后出血，是產(chǎn)婦死亡的最主要原因。產(chǎn)后24h后至6周發(fā)生的出血稱為晚期產(chǎn)后出血，常見于產(chǎn)后1～2周[1]。以往對這類患者經(jīng)保守治療無效時，常采用髂內(nèi)動脈（或子宮動脈）結(jié)扎術(shù)還有子宮切除術(shù)。但髂內(nèi)動脈（或子宮動脈）結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷大、技術(shù)難度高、止血成功率低。子宮切除術(shù)將使患者永久失去子宮，喪失生育能力，無疑會給產(chǎn)婦帶來生理上和心理上的巨大傷害。介入治療產(chǎn)后出血以其止血快、并發(fā)癥少、能夠保留子宮等優(yōu)點在臨床上已經(jīng)得到一定的推廣。我院近年對15例經(jīng)保守治療無效的產(chǎn)后出血患者進行了子宮動脈栓塞或髂內(nèi)動脈前干栓塞，取得了滿意的止血效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例產(chǎn)后出血患者，年齡21～39歲，初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦9例，自然分娩7例，剖宮產(chǎn)8例。累計出血量方面，少于1000mL者7例，其中4例伴胎盤殘留，1000～2000mL者8例。均經(jīng)積極輸液、輸血、各種止血方法等保守治療無效，即行介入治療。

1.2 方法

在行宮腔內(nèi)紗布填塞，內(nèi)科止血、輸血、補液，抗休克、預(yù)防DIC等治療基礎(chǔ)上，在患者生命體征相對平穩(wěn)，適合搬動的前提下，盡快送患者至導(dǎo)管室。采用Seldinger技術(shù)，于局麻下行經(jīng)皮股動脈穿刺，置入血管鞘，經(jīng)鞘管送入子宮動脈導(dǎo)管（RUC導(dǎo)管）或Cobra導(dǎo)管。在導(dǎo)絲協(xié)助下把導(dǎo)管送至對側(cè)髂內(nèi)動脈并行DSA造影，觀察出血部位，尋找出血血管。如患者病情危重或出血動脈不能明確時，就栓塞髂內(nèi)動脈前干即可，然后導(dǎo)管成袢插入同側(cè)髂內(nèi)動脈，行DSA造影后栓塞其前干。但多數(shù)出血動脈為子宮動脈，如患者一般情況尚好，盡可能超選擇插管至雙側(cè)子宮動脈并栓塞，因雙側(cè)髂內(nèi)動脈前干栓塞可能會導(dǎo)致膀胱壞死等并發(fā)癥。無論采用何種栓塞方式，在栓塞完畢后均需行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，證實出血動脈均已栓塞完全后拔出導(dǎo)管。穿刺點壓迫止血15min，局部加壓包扎。患者穿刺側(cè)下肢制動6h，臥床休息24h。術(shù)后補液、抗炎及繼續(xù)病因治療。

2 結(jié) 果

15例產(chǎn)后出血患者采用雙側(cè)子宮動脈或雙側(cè)髂內(nèi)動脈前干栓塞后出血均即刻明顯減少或停止，血壓回升，生命體征漸趨恢復(fù)正常。所有栓塞手術(shù)均一次性成功，耗時約40～60min。術(shù)后患者主要表現(xiàn)為下腹墜脹疼痛，下肢乏力。部分患者出現(xiàn)低熱，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)?；颊叻謩e于5～10d后出院，隨訪2～4個月，患者情況良好，月經(jīng)恢復(fù)正常，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 產(chǎn)后出血的病因及傳統(tǒng)治療方法

造成產(chǎn)后出血的原因很多，包括子宮收縮乏力、胎盤因素、子宮過度擴張、羊水過多、凝血功能障礙和軟產(chǎn)道損傷等，其中子宮收縮乏力和胎盤因素是最為常見的[2]。傳統(tǒng)的治療手段包括子宮按摩、宮縮劑治療、軟產(chǎn)道裂傷縫合、宮腔填塞紗布，對于出血較為嚴(yán)重的產(chǎn)婦可給予髂內(nèi)動脈（或子宮動脈）結(jié)扎術(shù)、子宮切除術(shù)[3]但髂內(nèi)動脈（或子宮動脈）結(jié)扎術(shù)后由于髂內(nèi)動脈遠(yuǎn)端管腔沒有閉鎖，血流仍可通過交通支達到子宮動脈，所以再出血的可能較大[4]。且該方法技術(shù)難度大，髂內(nèi)動脈結(jié)扎后將無法進行栓塞治療。子宮切除術(shù)以生育功能喪失為代價，對患者身心傷害極大，且產(chǎn)婦多處于休克狀態(tài)，難以承受麻醉和手術(shù)。

3.2 產(chǎn)后出血介入治療適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證：①經(jīng)保守治療無效的各種重度產(chǎn)后出血的患者。②產(chǎn)后出血達1000mL以上，經(jīng)保守治療后仍有出血傾向的患者；③胎盤植入處理胎盤前的預(yù)防性動脈化療栓塞。④晚期產(chǎn)后出血1次出血達500mL，經(jīng)保守治療后仍有出血傾向的患者。相對適應(yīng)證：①子宮動脈結(jié)扎后仍有陰道出血的患者。②子宮切除后盆腔仍有活動性出血的患者。③前置胎盤、胎盤植入等高危因素剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)前的患者。禁忌證：①合并其他臟器出血的DIC患者。②生命體征極度不穩(wěn)，不適合搬動者。③其他不適合介入手術(shù)的患者，如對比劑過敏等[1]。

3.3 介入治療產(chǎn)后出血的理論基礎(chǔ)

介入治療產(chǎn)后出血主要是在DSA血管造影機下對患側(cè)行雙側(cè)髂內(nèi)動脈及子宮動脈造影，尋找出血動脈（多數(shù)為子宮動脈），出血動脈明確后超選擇插管至出血動脈并栓塞止血。當(dāng)患者病情危重或一時不能明確出血動脈則栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈前干即可。栓塞劑一般選擇中效的新鮮明膠海綿顆粒，直徑1～3mm，在栓塞后2～3周栓塞劑可被吸收，血管內(nèi)血液復(fù)通。它只栓塞至末梢動脈，不栓塞毛細(xì)血管前動脈及毛細(xì)血管床，保證了子宮、卵巢、膀胱等盆腔臟器毛細(xì)血管側(cè)支循環(huán)通暢，此時腹壁下動脈、腸系膜下動脈及旋股動脈會通過側(cè)支循環(huán)向它們供血，故不會影響卵巢的血供，不致出現(xiàn)盆腔器官缺血壞死[5]。我們在對15例患者栓塞中多使用560～1000um的新鮮明膠海綿顆粒，效果良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.4 介入治療產(chǎn)后出血的并發(fā)癥及處理

并發(fā)癥主要有：①疼痛：本組15例患者栓塞后均出現(xiàn)不同程度的下腹脹痛?？紤]為栓塞后子宮因缺血宮縮增強，還有子宮缺血后釋放致痛化學(xué)物質(zhì)所致。予以肛塞消炎痛栓即可緩解，一般持續(xù)24～48h后疼痛消失。②下肢乏力：考慮為栓塞后支配下肢的神經(jīng)缺血損傷所致，短期即可恢復(fù)。本組有5例出現(xiàn)此癥狀。③發(fā)熱：栓塞后出血吸收可致發(fā)熱，一般對癥處理即可。④宮腔感染：產(chǎn)后出血的患者身體虛弱，抵抗力差。同時子宮動脈栓塞后利于細(xì)菌繁殖。所以圍術(shù)期和術(shù)中抗生素的應(yīng)用是必要的。本組無此并發(fā)癥發(fā)生。⑤穿刺部位血腫：拔管后穿刺點壓迫時間需15min左右，無出血時再加壓包扎。穿刺側(cè)下肢需制動6h，臥床24h。這樣一般可避免血腫發(fā)生。⑥卵巢功能損傷：當(dāng)子宮動脈栓塞時，卵巢動脈繼續(xù)供血，盆腔內(nèi)大量交通支會在子宮動脈栓塞24h后即恢復(fù)對卵巢血供，故認(rèn)為介入對卵巢功能無影響，或即使有影響，亦是輕微，短暫和可逆的[6]。

綜上所述，介入治療產(chǎn)后出血具有止血快、創(chuàng)傷小、操作簡單，可保留子宮，無嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點。值得臨床推廣。

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1671-8194（2013）11-0179-02