尚 悅

（阜新礦業(yè)集團總醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

標準胃癌D2根治保脾術后胰瘺7例臨床分析

尚 悅

（阜新礦業(yè)集團總醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

目的探討標準胃癌D2根治保留脾臟術后胰瘺的病因、臨床表現(xiàn)、診斷與預防及治療方法。方法對7例胃癌全胃根治術后胰瘺患者的臨床資料進行回顧性分析。結果7例患者出現(xiàn)胰瘺可疑癥狀的時間分別為術后第4、5、6、8、10天。5例出現(xiàn)心動過速（HR＞120次/min）、持續(xù)發(fā)熱（T＞38.5℃）和血白細胞升高（WBC計數(shù)＞15×109/L）。影像學檢查胸片7例均提示胸腔積液，5例CT檢查提示腹腔積液，2例同時伴有胰腺腫脹。7例腹腔引流液淀粉酶均＞10000U/L。7例患者中5例經(jīng)保守治療3周后治愈，1例經(jīng)再次手術引流后1個月治愈。結論標準胃癌D2根治保脾手術術中胰腺損傷是導致根治術后胰瘺的主要原因；術中仔細解剖防止副損傷，充分引流，術后早期診斷，有效治療是保證術后胰瘺治愈的關鍵。

標準胃癌D2根治保脾手術；手術后并發(fā)癥；臨床分析

胰瘺近年來隨著胃癌標準D2根治保留脾臟手術的普及，術中清掃10、11組淋巴結導致胰腺損傷所致胰瘺并發(fā)癥發(fā)生的可能性較前有所增加，2010年1月至2012年9月我院胃腸外科共施行胃癌標準D2根治保脾手術40余例，其中7例并發(fā)了術后胰瘺。具體情況，敘述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

行標準胃癌D2根治保留脾臟術的7例患者中，男5例，女2例，年齡35～70歲。5例腫瘤位于胃體大彎側，2例位于賁門，所有患者術前檢查及術中探查均未發(fā)現(xiàn)遠處淋巴結轉移、腹膜種植轉移和其他臟器遠處轉移。

1.2 方法

7例患者均行標準胃癌D2全胃根治切除 保留脾臟手術，術中均將脾臟及胰腺體尾部充分游離后置于腹腔外，進行“立體解剖”[1]行10、11組淋巴結清掃，7例患者均術中放置兩枚腹腔引流，所有患者術中均未施行聯(lián)合臟器切除術。

1.3 臨床表現(xiàn)和診斷

7例患者出現(xiàn)胰瘺可疑癥狀的時間分別為術后第4、5、6、8、10天，病程中病程中5例患者有不同程度的腹脹或上腹部疼痛以及上腹部壓痛。5例患者出現(xiàn)心動過速（HR＞110次/min）、持續(xù)發(fā)熱（T＞38.5℃）和血白細胞升高（WBC計數(shù)＞15×109/L）等全身中毒癥狀，2例患者僅出現(xiàn)引流液異常，無臨床癥狀。影像學檢查胸片及彩超7例均提示胸腔積液，5例行胸腔穿刺引流，5例CT檢查提示腹腔積液，2例同時伴有胰腺腫脹。7例腹腔引流液淀粉酶均＞10000U/L。7例患者中5例經(jīng)保守治療3周后治愈，1例經(jīng)再次手術引流后1個月治愈。7例患者均因術后腹腔引流管持續(xù)引流出富含胰酶的稀薄液體而確診，引流液每日50～200mL 呈灰白色，渾濁，內含顆粒樣壞死組織，淀粉酶含量＞10000U/L。1例經(jīng)再次手術探查發(fā)現(xiàn)胰周積液，伴胰頭及周圍組織感染壞死，腹腔積液而確定診斷重癥胰腺炎。病程中6例者行消化道造影檢查未發(fā)現(xiàn)有吻合口漏，1例患者經(jīng)再次手術探查排除吻合口漏或十二指腸殘端漏。

2 結 果

7例患者中6例由于術中預防性放置了胰床引流而未再手術，在確診胰瘺后通過調整引流管使引流更加充分，并經(jīng)胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抗感染及支持治療3周后引流量逐漸減少而治愈。1例患者盡管術中放置了引流管，但由于引流不暢、持續(xù)高熱而于術后2周再次手術行空腸造瘺加膈下、胰床引流，急診手術探查發(fā)現(xiàn)左膈下及胰體尾部大量膿苔，未見吻合口漏，行清除壞死組織，充分引流，歷時1個月余治愈。全組7例均治愈出院。

3 討 論

目前聯(lián)合脾臟與胰體尾切除的胃癌根治術是臨床應用較為廣泛的一種術式，相關主治醫(yī)師大多都贊同：如果癌癥細胞沒有侵犯胰臟，那么可以保留胰臟，以使其繼續(xù)發(fā)揮作用。而對于脾臟是否要進行切除，以防胃癌復發(fā)，大家沒有廣泛的共識，還需要我們進一步探究。近年來關于胃癌根治保留脾臟手術，行淋巴結清掃的手術方式，也是爭議頗多，北京腫瘤醫(yī)院的季加孚認為，脾臟對人體免疫功能的貢獻是十分巨大的，胃癌患者腫瘤直接侵犯脾臟或脾門的機會并不多[1]。以往的實驗結果表示，進行胃癌手術時若不將脾臟切除，只是進行脾門淋巴結清掃，則胃癌的復發(fā)率較高，治療效果較差。但隨著醫(yī)療水平的不斷提高，人們對于脾臟的重要作用漸漸明晰，保留脾臟這一重要觀點便被大家廣泛的接受。而且隨著相關手術器材的不斷更新、手術方法的不斷進步，我們完全有可能對脾門淋巴結進行較為完整的清掃。為保留脾臟作出相關努力[1]。但是由于手術難度的增加，導致術中胰腺的副損傷概率有所增加，術后胰瘺并發(fā)癥也隨之增加，本研究也是基于以上觀點，對保脾術后的胰瘺這一并發(fā)癥的發(fā)生因素、診斷與治療進行探討和分析。

文獻報道胃癌根治術后胰瘺發(fā)生率為8%～49.7%[2,3]，有研究將胰瘺的診斷標準定為：①手術后3～10d引流液淀粉酶濃度＞血清淀粉酶濃度正常高限值3倍，每天引流量＞50mL；②有以下1項或幾項臨床表現(xiàn)者：腹膜刺激征、進行性腹痛、體溫＞38.5。③白細胞計數(shù)＞15.0× 109/L、影像學檢查或再次手術證實為胰瘺及吻合口裂開[4]。我們將術后胰瘺分為三級：①A級：患者沒有相關的臨床癥狀，胰瘺能夠自行愈合，病程不超過3周。②B級：患者有腹痛、發(fā)熱和白細胞增高等相關臨床癥狀，腹腔引流通常持續(xù)3周以上。③C級：患者出現(xiàn)嚴重的膿毒血癥，或伴有多臟器功能障礙，需重癥監(jiān)護治療，一般需要再次手術治療?；谝陨蠘藴时窘M7例患者分為A級2例，B級4例，C級1例。標準胃癌D2全胃根治切除保留了脾臟手術要求徹底切除胰腺前后被膜，清除10、11組淋巴結，脾動靜脈骨骼化，直接導致了行淋巴結清掃時損傷胰腺組織的可能性增大，從而導致術后胰瘺的發(fā)生。本組7例患者胰瘺的發(fā)生均與術中胰腺組織損傷有關，但其中2例僅僅出現(xiàn)了引流液的異常，而無相應臨床癥狀出現(xiàn)，4例出現(xiàn)了腹部體征及胸腔積液，但經(jīng)保守治療治愈，僅1例患者出現(xiàn)了重癥胰腺炎癥狀而行二次手術，術中僅見胰周滿布膿苔，胰腺腫脹，充分引流后治愈。

總結分析上述病例，筆者認為，在行標準胃癌D2全胃根治切除保脾術時，我們應該注意的有：手術過程中應細致，在進行脾門淋巴結清掃時，應將脾與胰體尾等器官充分游離至腹腔以外，讓解剖工作更易進行，手術視野更加明晰。使手術的成功率大大增加，而且脾門淋巴結的清掃完全的概率也大大增加。在游離脾臟時應選擇合理入路，減少對脾臟的損傷，入路一定要在后腹膜Toldt筋膜上正確的間隙進行游離脾結腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶等，過淺或過深則可能傷及胰尾或腎上腺及其血管；以脾臟為依托，逐步游離連同胰體尾翻向右側直至腹腔外。在進行11組淋巴結清掃時應注意對胰大動脈和胰橫動脈的保護，防止由于血管損傷導致胰尾部缺血壞死導致胰瘺的發(fā)生，同時在手術中視患者條件，選取相應術式，降低手術風險。術后應通過各種征象，早期發(fā)現(xiàn)胰瘺，做到早期診斷與治療，胃癌治術后胰瘺的臨床癥狀無特異性，容易被手術后全身反應、切口疼痛等癥狀掩蓋。若施行胃癌根治術后，出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、腹痛、腹脹、心動過速、無癥狀性低氧血癥等，亦或者發(fā)生白細胞計數(shù)異常升高，特別是伴有上腹部壓痛等腹膜炎體征時，應對這些癥狀予以高度的重視，及早行針對性檢查以明確診斷。標準胃癌D2根治保脾術由于將脾臟完全游離出腹腔，有可能繼發(fā)嚴重的膈下感染，本組1例患者二次即為早期胰瘺繼發(fā)嚴重的膈下感染，術后引流不暢致病情進展，二次手術治療。根據(jù)這種情況，我們要在臨床護理的過程中加倍重視胰瘺的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)有特殊的臨床癥狀就要立馬施行通暢的引流。我們可以根據(jù)上文所提到胰瘺的相關分級進行有針對性的治療，如A級胰瘺患者沒有相關的臨床癥狀，胰瘺能夠自行愈合，病程不超過3周。通暢引流即可治愈B級胰瘺，患者有腹痛、發(fā)熱和白細胞增高等相關臨床癥狀，腹腔引流通常持續(xù)3周以上。需要禁食、部分或全腸外營養(yǎng)、胃腸減壓等方法進行治療。對于有腹痛或者白細胞升高的患者，需使用廣譜抗生素?？尚谐暬駽T檢查，出現(xiàn)胸腔積液或腹腔積液，盡早行穿刺引流，以免B級胰瘺轉化為較為嚴重的C級胰瘺。C極胰瘺，患者出現(xiàn)嚴重的膿毒血癥，或伴有多臟器功能障礙，需重癥監(jiān)護治療，應積極再次手術探查，清除腹腔內感染壞死物，建立通暢的引流，術中應同時作空腸造瘺以利術后腸內營養(yǎng)支持治療。因此我們可以得出，雖然標準胃癌D2全胃根治切除保留脾臟手術手術風險較大，出現(xiàn)胰瘺的可能性大，但只要做到術中精細解剖，嚴格按照解剖間隙游離，術后發(fā)生胰瘺后爭取做到早期診斷治療，積極改善引流，治療全程重視營養(yǎng)支持和合理應用抗生素，完全能夠降低患者的病死率。保脾的脾門淋巴結清掃術是安全可行的，應積極推廣這種合理的手術方式。

[1] 季加孚,李子禹.胃癌根治術中脾門淋巴結清掃的徹底性與脾臟損傷的風險[J].中國實用外科雜志,2008,28(6):508-509.

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