梁 民

（廣西省南寧市第二人民醫(yī)院眼科，廣西 南寧 530031）

白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的防治

梁 民

（廣西省南寧市第二人民醫(yī)院眼科，廣西 南寧 530031）

白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎是一種發(fā)病急劇，進(jìn)程迅速，常導(dǎo)致失明、眼球萎縮的手術(shù)并發(fā)癥。本文就感染性眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、治療和防范等作一綜述，以供臨床參考。

白內(nèi)障；感染性眼內(nèi)炎

隨著白內(nèi)障顯微手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率較過去明顯降低。然而一旦發(fā)生感染性眼內(nèi)炎常常對(duì)患者視力帶來致命的后果，因此，對(duì)于研究白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)生的原因及有效治療就顯得非常重要。

1 流行病學(xué)研究

1.1 發(fā)病率

Powe等[1]對(duì)1979/1991年關(guān)于白內(nèi)障摘除術(shù)后并發(fā)癥的文章進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.13%。1998年Masket等[2]統(tǒng)計(jì)美國(guó)醫(yī)生白內(nèi)障手術(shù)發(fā)生培養(yǎng)陽(yáng)性的眼內(nèi)炎發(fā)病率為0.053%。目前，絕大多數(shù)統(tǒng)計(jì)資料顯示其發(fā)病率為0.05%～0.13%[3]。

1.2 發(fā)病時(shí)間

白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎患者均發(fā)生于白內(nèi)障術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，其中大部分發(fā)生于白內(nèi)障術(shù)后2wk內(nèi)[4]。因而，及時(shí)診斷及積極有效的治療可控制感染發(fā)展，挽救部分視力。

1.3 致病菌

根據(jù)統(tǒng)計(jì)，約2/3正常人結(jié)膜囊中存在有正常菌群，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為53%～91%[5]，以G+球菌、G-桿菌常見，G+桿菌、G-球菌少見，偶見真菌。常見的菌株有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌[6]。實(shí)驗(yàn)證明感染性眼內(nèi)炎的病原體80%來自患者結(jié)膜囊的細(xì)菌菌群[7]。當(dāng)機(jī)體免疫功能低下，可使條件致病菌成為感染性眼內(nèi)炎的主要致病菌。而G-菌屬銅綠假單胞菌仍是引起爆發(fā)性感染性眼內(nèi)炎的常見致病菌[8]。

2 易感因素

2.1 解剖因素

玻璃體是細(xì)菌、微生物極好的生長(zhǎng)基，角膜、晶狀體、玻璃體均為無血管組織。一旦發(fā)生感染，常會(huì)迅速蔓延，使用常規(guī)藥物難以控制[9]。

2.2 患者因素

本身患有慢性消耗性疾病，器官移植，腫瘤化療，糖尿病，免疫疾病，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的患者，免疫功能低下，可增加感染的發(fā)生率。局部患有瞼腺炎、瞼緣炎、慢性淚囊炎、淚道阻塞、急性結(jié)膜炎的患者在手術(shù)過程中易將病原菌帶入眼內(nèi)引起感染。

2.3 醫(yī)護(hù)人員因素

醫(yī)護(hù)人員沒有足夠重視，不能嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作制度和手衛(wèi)生制度，可引起手術(shù)眼污染或交叉感染，增加感染的發(fā)生率。

2.4 手術(shù)因素

2.4.1 手術(shù)室和手術(shù)器械

手術(shù)間消毒不嚴(yán)格，消毒后的手術(shù)包過期或被污染，一次性消耗品（手術(shù)衣包、注射器、手套）消毒不合格或已過有效期，手術(shù)中使用的眼內(nèi)灌注液、黏彈劑、人工晶體、手術(shù)器械等被污染，均有可能引起致病菌感染。建議在進(jìn)入眼內(nèi)之前用平衡鹽溶液沖洗器械可以降低手術(shù)源行感染機(jī)會(huì)[10]。

2.4.2 眼部消毒

眼瞼、前額及額部皮膚用肥皂水擦洗后擦干，結(jié)膜囊用1∶7500升汞液沖洗后用生理鹽水沖凈，眼部皮膚用0.5%碘伏消毒可有效減少眼內(nèi)感染的發(fā)生。

2.4.3 手術(shù)過程

手術(shù)切口愈長(zhǎng)，切口愈合延遲可增加眼內(nèi)感染機(jī)會(huì)?？p閉切口可降低眼內(nèi)感染發(fā)生的可能性。超聲乳化手術(shù)中由于灌注液不停循環(huán)，不利于細(xì)菌進(jìn)入，通過細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)超聲乳化的前房污染比例為7.6%，而白內(nèi)障囊外摘除術(shù)為28.2%[11]。手術(shù)時(shí)間愈長(zhǎng)，感染的可能性愈大，尤其是術(shù)中后囊膜破損玻璃體脫出者，眼內(nèi)感染發(fā)生率增加5～10倍[12]。

3 臨床表現(xiàn)

手術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎通常發(fā)生在術(shù)后1～7d，可有眼紅痛、畏光、流淚、視力下降癥狀，球結(jié)膜充血水腫，角膜浸潤(rùn)術(shù)中，角膜后彈力層皺褶混濁，角膜后沉著物，前房滲出或積膿，瞳孔傳入阻滯，人工晶體表面見滲出物，玻璃體黃白色混濁，眼底視網(wǎng)膜出血和黃白色浸潤(rùn)病灶。真菌性感染常發(fā)生于手術(shù)3周后，起病遲緩，癥狀較輕，前房積膿，瞳孔及玻璃體有灰白色纖維素樣滲出，隨后玻璃體混濁加重，最后引起視網(wǎng)膜病變。

4 診 斷

根據(jù)病史、臨床癥狀、體征，結(jié)合A、B超檢查和抽取房水或玻璃體液做涂片及培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果可作出診斷。由于取材部位及取材濃度不合適可致培養(yǎng)陰性。

5 治 療

白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎可致患者視力喪失、眼球摘除等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此早期診斷、早期治療對(duì)挽救視力至關(guān)重要。

5.1 藥物治療

5.1.1 抗生素藥物

①β-內(nèi)酰胺類：在細(xì)菌繁殖期起殺菌作用，對(duì)G+球菌、G+桿菌敏感，對(duì)G-桿菌敏感性很低。②頭孢菌素類：第一代頭孢菌素類對(duì)G+球菌有很強(qiáng)的抗菌活性。第二代頭孢菌素類對(duì)G+球菌的抗菌作用與第一代接近或較低，對(duì)多數(shù)G-菌的作用增強(qiáng)。第三代頭孢菌素類對(duì)β-內(nèi)酰氨酶的穩(wěn)定性較高，對(duì)G+菌的抗菌作用不及第一、二代頭孢霉素，而對(duì)G-菌的作用較第二代更廣泛、強(qiáng)大。第四代頭孢菌素增強(qiáng)了抗G-菌的范圍，殺滅絕大多數(shù)G-菌，對(duì)部分厭氧菌亦有抗菌活性。③大環(huán)內(nèi)酯類：對(duì)大多數(shù)G+菌，部分G-菌及一些非典型致病菌有效。④氨基糖苷類：對(duì)各種需氧的G-桿菌的抗菌作用突出。⑤糖肽類：僅對(duì)G+菌，特別是G+球菌有強(qiáng)大的殺菌作用。⑥喹諾酮類：對(duì)大多數(shù)需氧G-菌有良好的抗菌活性，對(duì)G+菌的作用增強(qiáng)，對(duì)厭氧菌、分枝桿菌、軍團(tuán)菌及衣原體有良好作用。

5.1.2 抗真菌藥物

①多烯類：系廣譜抗真菌藥，濃度在0.3～1.0mg/L時(shí)，即能抑制莢膜組織包漿菌、新型隱球菌、白色念珠菌、粗球孢子菌、曲霉菌屬、鐮刀菌屬等。低濃度抑菌、高濃度可殺菌。②唑類：廣譜抗真菌藥。對(duì)念珠菌、曲菌、孢子菌、隱球菌、芽生菌和莢膜組織包漿菌等均有較強(qiáng)的抗菌活性。

5.1.3 糖皮質(zhì)激素

在高效抗菌藥物應(yīng)用的同時(shí)，適當(dāng)配合皮質(zhì)激素治療，有利于限制炎性反應(yīng)所致的眼組織損傷，對(duì)保護(hù)有用視力是十分有益的。在最初48h全身使用糖皮質(zhì)激素的回顧性研究表明在視力提高和屈光介質(zhì)透明性上取得明顯好的效果[13]。

5.1.4 給藥途徑

①全身用藥：全身用藥可以獲得一個(gè)比較高的前房濃度，但是玻璃體濃度仍較低，因而不作為眼內(nèi)炎治療的首選途徑。在病原菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前，一旦確診眼內(nèi)感染可選萬(wàn)古霉素+頭孢他啶+甲基強(qiáng)的松龍靜脈點(diǎn)滴。②抗生素眼液和結(jié)膜下注射：能在前房?jī)?nèi)達(dá)到有效濃度，而在玻璃體腔內(nèi)濃度仍達(dá)不到有效濃度。③前房沖洗：前房沖洗可直接清除有毒物質(zhì)，但前房沖洗是一種創(chuàng)傷性操作，可加重眼部反應(yīng)，增加感染概率。單獨(dú)行前房沖洗尚不能控制感染，必須聯(lián)合玻璃體注藥或玻璃體切除。④玻璃體注射：可使藥物在眼內(nèi)迅速達(dá)到有效治療濃度[14]，是目前治療眼內(nèi)感染的主要給藥途徑。對(duì)確診者可使用萬(wàn)古霉素+頭孢他啶注射[15]，然后根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。

5.2 手術(shù)治療

玻璃體切除術(shù)能有效控制感染，但對(duì)于視力手動(dòng)及以上的病例無益處，而對(duì)視力為光感及無光感者有較好的效果[16]。但玻璃體缺乏，增大了藥物毒性。在考慮有病情惡化，藥物治療無改善，視力嚴(yán)重減退，A超或B超提示玻璃體混濁明顯，由綠膿桿菌、鏈球菌等毒性大的致病菌引起的急性眼內(nèi)感染可盡早行玻璃體切除術(shù)。

6 預(yù) 防

做好相關(guān)的預(yù)防工作，可將眼內(nèi)感染的發(fā)生率降低，避免對(duì)患者視力造成不可挽救的后果。

6.1 術(shù)前

抗生素眼液點(diǎn)眼，目前主張使用喹諾酮類藥物。術(shù)前剪睫毛并不能降低眼內(nèi)感染的發(fā)生[17]。而應(yīng)用聚維酮碘消毒結(jié)膜囊，配合應(yīng)用抗生素能降低眼內(nèi)感染的概率[18]。

6.2 術(shù)中

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，正確使用手術(shù)粘貼巾包裹睫毛根部，減少眼內(nèi)操作的次數(shù)，選擇小的手術(shù)切口，保持良好的前房形成，避免后囊膜破裂，縮短手術(shù)時(shí)間，可降低感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生。

6.3 術(shù)后

嚴(yán)密觀察病情變化，局部使用抗生素眼液治療。

7 總 結(jié)

白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎可迅速造成失明，對(duì)患者及家庭造成極大的影響。做好預(yù)防措施，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)診斷，及時(shí)有效的治療才能將危害性降到最低。

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1671-8194（2013）11-0050-02