魏太寬

（重慶市萬(wàn)州區(qū)第五人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 404020）

下腔靜脈后輸尿管7例診治分析

魏太寬

（重慶市萬(wàn)州區(qū)第五人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 404020）

下腔靜脈；輸尿管；診治

下腔靜脈后輸尿管（retrocaval ureter，RU）又稱(chēng)環(huán)繞腔靜脈輸尿管（circum cavalureter），典型表現(xiàn)為右側(cè)輸尿管位于下腔靜脈的后面并部分環(huán)繞它，是下腔靜脈發(fā)育反常的一種先天性畸形，易引起右側(cè)輸尿管梗阻，臨床少見(jiàn)，而左側(cè)下腔靜后輸尿管罕見(jiàn)。本文回顧性分析我院自2005年1月起至2012年8月收治的7例右側(cè)下腔靜脈后輸尿管患者。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

7例患者中男性5例，女性2例，年齡14～49歲，平均年齡37歲。其中4例患者有反復(fù)的右側(cè)腰部酸脹、疼痛；3例患者因肉眼血尿，在體檢查時(shí)B超發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管上段及右腎中重度積水，尿素氮、肌酐輕度升高；1例伴有右位心、單純性左位肝。所有患者術(shù)前都行了泌尿系B超、靜脈尿路造影（IVP）和（或）逆行腎盂造影（retrograde pyelography，RP）。靜脈尿路造影和（或）逆行腎盂造影均有特征性表現(xiàn)，即：輸尿管在第3、4腰椎水平向中線移位形成“S”形，梗阻上方輸尿管擴(kuò)張，腎盂積水。所有患者均無(wú)同側(cè)腎臟、輸尿管及腹腔手術(shù)史。術(shù)后3個(gè)月分別行腎臟B超、IVP檢查。

1.2 治療方法

4例患者行開(kāi)放式右側(cè)輸尿管復(fù)位矯正術(shù)，取右側(cè)腰部斜切口，在輸尿管近端擴(kuò)張部切斷，游離、切除下腔靜脈后受壓段病變輸尿管段1.5～2.5cm。將輸尿管兩斷端修剪成斜面，復(fù)位于下腔靜脈前方，在無(wú)張力條件下行端端吻合，4例輸尿管內(nèi)均置雙J管引流，置腹膜后引流管一根。3例患者采用后腹腔鏡下右側(cè)輸尿管復(fù)位矯正術(shù)，在靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉下，患者左側(cè)臥位，抬高腰橋，在髂前上棘上方2.0cm處作第1穿刺點(diǎn)，用大彎鉗分開(kāi)各肌層，撐開(kāi)腰背筋膜，示指深入腹膜后間隙并推開(kāi)腹膜，經(jīng)該切口置入氣囊，制備腹膜后間隙。示指引導(dǎo)下分別在腋前線、腋后線肋下作皮膚小切口，分別置人置入0.5cm、1.0～1.2cm工作套管，并留置鞘管。充入CO2氣體，建立人工氣腹，自第l穿刺點(diǎn)套管置人腹腔鏡.后兩穿刺點(diǎn)放入相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械。在腹腔鏡監(jiān)視器引導(dǎo)下，打開(kāi)腎周筋膜，分離右腎下極，游離出右輸尿管，探查上段擴(kuò)張的輸尿管及腔靜脈，見(jiàn)右輸尿管上段擴(kuò)張。在輸尿管近端擴(kuò)張部切斷輸尿管，分離腔靜脈后受壓輸尿管，將輸尿管提至腔靜脈前方，切除狹窄輸尿管2cm，修剪兩輸尿管斷端成斜形；在無(wú)張力、無(wú)扭轉(zhuǎn)下用4～0可吸收線連續(xù)及縫合兩斷端，輸尿管內(nèi)置人雙J管，沖洗創(chuàng)面，檢查無(wú)出血，放置腹膜后引流管一根。切除得手術(shù)標(biāo)本均送病理檢查。

2 結(jié) 果

4例開(kāi)放手術(shù)平均耗時(shí)約2.6h，術(shù)中出血約120～150mL，術(shù)后9～12d出院；3例腹腔鏡下腔靜脈后輸尿管矯正術(shù)手術(shù)平均耗時(shí)約2.5h，術(shù)中出血100～120mL，8～9d出院。病理檢查為輸尿管慢性炎變；兩組患者術(shù)后1個(gè)月在膀胱鏡下均拔除雙J管，3個(gè)月復(fù)查B超及IVP檢查，顯示右腎積水均較術(shù)前明顯減輕，吻合口無(wú)明顯狹窄。術(shù)后3個(gè)月～6年門(mén)診隨診，患者癥狀消失，尿常規(guī)、腎功能正常。

3 討 論

下腔靜脈后輸尿管也稱(chēng)輸尿管前下腔靜脈（preureteral vena cava），是由于胚胎期下腔靜脈發(fā)育異常引起的一種先天性畸形，即腎下下腔靜脈由位于輸尿管腹側(cè)的后主靜脈發(fā)育而成。正常情況下，后主靜脈應(yīng)該萎縮，腎下下腔靜脈由位于輸尿管背側(cè)的上主靜脈和下主靜脈及其分支發(fā)育而成[1]。腔靜脈后輸尿管發(fā)病率較低，約為1/1100，其癥狀常在30～40歲之間出現(xiàn)，男性發(fā)病率是女性的3倍多[2]。Perimenis等[3]報(bào)道有21%患者伴有其他先天性缺陷，如心血管和生殖系統(tǒng)畸形。而本組病例中有一例先天性右位心。

Gupta等[4]將下腔靜脈后輸尿管分為三型：I型（低襻型）常見(jiàn)，右側(cè)輸尿管在第3～4腰椎水平穿入下腔靜脈后方，自下腔靜脈和腹主動(dòng)脈之間穿出。此型輸尿管易被下腔靜脈壓迫產(chǎn)生梗阻癥狀，靜脈腎盂造影輸尿管顯示呈“S”形或倒“J”形；Ⅱ型（高襻型）臨床少見(jiàn)，輸尿管腎盂連接處或部分腎盂橫行向左于腰椎2～3水平穿入下腔靜脈后方，同樣在下腔靜脈和腹主動(dòng)脈之間穿出，此型輸尿管很少發(fā)生梗阻，下腔靜脈后輸尿管部分和腎盂幾乎同一水平呈倒“J”形，易與腎盂輸尿管連接部畸形相混淆；Ⅲ型（間位型）臨床罕見(jiàn)，系下腔靜脈環(huán)狀畸形分支后輸尿管，輸尿管從后方繞過(guò)下腔靜脈環(huán)形分支，于環(huán)內(nèi)穿出下行。本組7例患者全部為I型下腔靜脈后輸尿管。

本病臨床表現(xiàn)主要為下腔靜脈壓迫輸尿管引起的上尿路梗阻癥狀，以右側(cè)肋部、腰部不適或疼痛為主，多為脹痛，也可為絞痛，有些伴有腎或輸尿管結(jié)石、上尿路感染及血尿[5]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致右腎功能損害；而左側(cè)下腔靜脈后輸尿管可表現(xiàn)為劇烈嘔吐癥狀[6]、腹部疼痛[7]、腎積水。而左側(cè)下腔靜脈壓迫輸尿管易誤診為左側(cè)腹膜后淋巴結(jié)或左側(cè)腹膜后原發(fā)性腫瘤的表現(xiàn)[6,8]。本組病例中4例患者有反復(fù)的右側(cè)腰部酸脹、疼痛；3例患者因肉眼血尿，在體檢查時(shí)B超發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管上段及右腎中重度積水，尿素氮、肌酐輕度升高。

下腔靜脈后輸尿管的診斷主要靠影像學(xué)檢查，B超檢查無(wú)創(chuàng)、方便、價(jià)廉，能發(fā)現(xiàn)腎與輸尿管上1／3積水?dāng)U張，可作為初步篩查。靜脈尿路造影（IVP）可顯示輸尿管上段擴(kuò)張并向中線靠攏，呈反“J”狀或“S”形[9]。逆行腎盂造影（RP）對(duì)IVP檢查患側(cè)不顯影或顯影不良者，是診斷本病簡(jiǎn)便易行又經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)手段，但因下腔靜脈未同時(shí)顯影，不能明確下腔靜脈與輸尿管的解剖關(guān)系，且RP屬有創(chuàng)性檢查[6,10,11]。單純CT薄層掃描聯(lián)合IVP和RP可明確輸尿管與下腔靜脈的解剖關(guān)系，可作為診斷的方法之一[12]。多層螺旋CT三維尿路成像（MSCTU）利用螺旋CT進(jìn)行薄層厚層距多層快速的容積掃描，將數(shù)據(jù)進(jìn)行三維后處理，得到泌尿系全程圖像，為診斷提供準(zhǔn)確可靠的影像學(xué)依據(jù)[13]。泌尿系水成像（MRU）[14]能夠清楚顯示輸尿管和下腔靜脈的解剖關(guān)系，更是避免了放射線的損害，與MSCTU，被認(rèn)為是診斷下腔靜脈后輸尿管最好的無(wú)創(chuàng)檢查方法。本組7例患者都行泌尿系B超及IVU檢查，其中5例行逆行腎盂造影，2例行MSCTU明確診斷。

下腔靜脈后輸尿管應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、腎積水及腎功能損害程度決定治療方案。無(wú)明顯臨床癥狀和輕度腎積水者，可暫不處理，定期復(fù)查。若有臨床癥狀、積水嚴(yán)重、腎功能損害、合并泌尿系感染及結(jié)石，應(yīng)采取手術(shù)治療[14]。

手術(shù)方式有傳統(tǒng)的開(kāi)放輸尿管復(fù)位矯正術(shù)和腹腔鏡下輸尿管復(fù)位術(shù)。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)包括經(jīng)腹入路和經(jīng)腰入路。腹腔鏡下輸尿管復(fù)位術(shù)已被廣泛開(kāi)展，也有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種途徑，兩種途徑各有利弊。本組7例病例，4例采用經(jīng)腰入路開(kāi)放手術(shù)，3例均采用經(jīng)后腹腔途徑，其難點(diǎn)在于尋找分離輸尿管遠(yuǎn)端、置雙J管及鏡下吻合。腔靜脈后受壓段輸尿管病理檢查為輸尿管肌層間質(zhì)內(nèi)膠原組織增生并伴有慢性炎變[15]，本組病例為輸尿管慢性炎變。本組病例均未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后隨訪效果滿意。

總之，下腔靜脈后輸尿管因病程長(zhǎng)，除癥狀不明顯、腎積水較輕者可保守治療外，本病應(yīng)早診斷、早治療。與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡治療下腔靜脈后輸尿管手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、傷口美觀等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)后腹腔途徑行腔靜脈后輸尿管復(fù)位矯正術(shù)是一種安全、微創(chuàng)、有效的手術(shù)方式。

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1671-8194（2013）13-0157-02