張健，鄒長(zhǎng)虹

2012-05歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）更新了“急慢性心力衰竭診斷與治療指南”（簡(jiǎn)稱歐洲指南。Eur heart J ,2013, 34: 158.）。時(shí)隔一年，2013-06-05，美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACCF/AHA）也更新了“心力衰竭管理指南”（簡(jiǎn)稱美國(guó)指南，Yancy CW, et al. Circulation, 2013, 128: e240-e327.）。這兩個(gè)指南均廣泛的納入了最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并以此為基礎(chǔ)分別更新了自己的舊版指南，形成了更加貼切臨床實(shí)際和操作性更強(qiáng)的新指南。比較歐美新的心力衰竭（心衰）指南，可以看出一方面兩者均展現(xiàn)了心衰診治領(lǐng)域的最新研究成果，另一方面各自的側(cè)重點(diǎn)有所不同。

1 心衰的定義和診斷

歐美心衰指南均強(qiáng)調(diào)了心衰不是單一病因的疾病，而是一種復(fù)雜的臨床綜合征。是由于各種因素導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，從而使心室充盈或射血受損，產(chǎn)生一系列的病理生理改變，引起了心衰的癥狀和體征。

在心衰的診斷方面，歐洲指南強(qiáng)調(diào)了心衰患者的診斷策略。指南采用了流程表的模式，形成了一個(gè)清晰的分層診斷順序。其中對(duì)B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）在急性心衰和慢性心衰診斷中的參考值和診斷價(jià)值做出了新的規(guī)定：在急性心衰時(shí)BNP/NT-proBNP的診斷界值分別為≥100 pg/ml和≥300 pg/ml，認(rèn)為二者對(duì)急性心衰的診斷價(jià)值更好，而慢性心衰時(shí)BNP/NT-proBNP的診斷界值分別為≥35 pg/ml和≥125 pg/ml，其診斷意義供臨床參考。美國(guó)指南則更多的描述了這個(gè)指標(biāo)在臨床上的診斷意義以及對(duì)心衰嚴(yán)重程度和治療效果的評(píng)價(jià)價(jià)值，卻沒(méi)有指出一個(gè)具體的參考值，作者理解應(yīng)該是沒(méi)有改變以往規(guī)定的界值。

歐洲指南著重描述了不同心臟影像學(xué)檢查方法對(duì)心衰的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)及其對(duì)病因分析的作用。而美國(guó)指南明確介紹了一些導(dǎo)致心衰的重要病因，如：高血壓、糖尿病、代謝綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化；心臟結(jié)構(gòu)異常和其他導(dǎo)致心衰的原因，如：擴(kuò)張型心肌病、家族性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病、心肌炎等等，強(qiáng)調(diào)了基礎(chǔ)病因在心衰診斷、治療反應(yīng)和預(yù)后中的重要性。

在臨床實(shí)踐中，兩份指南各有特色，互相補(bǔ)充，對(duì)今后我們中國(guó)心衰指南的形成以及對(duì)心衰診治的規(guī)范化、可執(zhí)行性具有非常重要的指導(dǎo)意義。例如：對(duì)于疑診心衰患者，需要依據(jù)明確的診斷流程來(lái)完成心衰的診斷；對(duì)于確診心衰患者，則應(yīng)積極尋找危險(xiǎn)因素和基礎(chǔ)病因，通過(guò)采取相對(duì)特異的心衰治療措施，對(duì)心衰的治療效果會(huì)有很大的促進(jìn)作用。

2 心衰的分期（或階段劃分）

心衰分期（或階段劃分）的概念最早出自2001年的美國(guó)AHA心衰指南，其目的是強(qiáng)調(diào)心衰治療關(guān)口前移，降低和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展。然而，2012年歐洲心衰指南仍未提及心衰的分期概念，這個(gè)指南更加傾向于已經(jīng)有癥狀的確診心衰診治。但是，2013年美國(guó)指南不僅重申了這一概念，而且予以補(bǔ)充和完善，進(jìn)行了更加詳細(xì)的描述，強(qiáng)調(diào)了針對(duì)不同階段的治療側(cè)重點(diǎn)，還對(duì)治療方法做出了比較詳細(xì)的闡述和推薦。

本次的美國(guó)指南更加明確的對(duì)應(yīng)說(shuō)明了心衰分期與紐約心功能學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)的關(guān)系，指出AHA分期強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)生和進(jìn)展，可被用于描述個(gè)體和群體；NYHA分級(jí)則強(qiáng)調(diào)的是個(gè)體運(yùn)動(dòng)能力和疾病的癥狀狀態(tài)；NYHA分級(jí)在短期內(nèi)通過(guò)治療或延誤治療后是可以變化的，在一定程度上是可逆的；AHA分期的各階段卻是進(jìn)行性的，不可逆轉(zhuǎn)的。關(guān)于心衰的存在與否及其嚴(yán)重程度，AHA分期和NYHA分級(jí)提供的信息都是有用的，而且是互補(bǔ)的。

3 心衰的藥物治療

美國(guó)指南專家組提出了“指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）”這一新概念，代表了由ACCF/AHA指南推薦的“優(yōu)化（最佳）藥物治療”的內(nèi)涵（主要是I類推薦）。GDMT概念強(qiáng)調(diào)了指南的權(quán)威指導(dǎo)作用，使優(yōu)化藥物治療有標(biāo)準(zhǔn)可依，旨在使臨床醫(yī)師（無(wú)論是?？漆t(yī)師還是初級(jí)保健醫(yī)師）能夠更方便地決定個(gè)體患者的最佳治療方案。

在治療藥物推薦方面，歐美新指南均擴(kuò)大了醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯或依普利酮）的適用范圍，從限于NYHA III～I(xiàn)V級(jí)患者擴(kuò)大至II級(jí)患者，并推薦為經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和β受體阻斷劑治療后，首先選擇加用的心衰治療藥物。確立了以ACEI/ARB、β受體阻斷劑和醛固酮受體阻斷劑為基礎(chǔ)的拮抗過(guò)度興奮的神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療和對(duì)抗重塑的治療手段。

有趣的是，歐美新指南對(duì)竇房結(jié)If離子通道抑制劑——伊伐布雷定在心衰治療中地位的評(píng)價(jià)不同。依據(jù)SHIFT試驗(yàn)及其3個(gè)分支研究（超聲亞組、生活質(zhì)量亞組和再住院亞組）的結(jié)果，歐洲新指南肯定了伊伐布雷定在心衰治療中的價(jià)值，推薦應(yīng)用于經(jīng)循證劑量（或最大耐受劑量）β受體阻斷劑治療后，患者的竇性心律仍偏快（≥70次/分）以及不耐受β受體阻斷劑的患者，通過(guò)降低竇性心率，以達(dá)到降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率的目的。然而，美國(guó)新指南專家組認(rèn)為，僅根據(jù)一個(gè)SHIFT試驗(yàn)的結(jié)果，尚不足以確立伊伐布雷定在心衰治療中的價(jià)值，因而在美國(guó)新指南中并未對(duì)伊伐布雷定的應(yīng)用予以推薦。這種差異，或許反映了目前對(duì)于心率是否作為心血管疾病的獨(dú)立預(yù)后因素、降低心率能否改善心衰患者的預(yù)后等問(wèn)題的爭(zhēng)議。不論如何，伊伐布雷定的出現(xiàn)，為心衰的藥物治療提供了一種新的治療靶點(diǎn)，期待將來(lái)開(kāi)展更多以降低心率為主要手段的臨床研究，為臨床實(shí)踐提供新的可靠證據(jù)。

4 心臟再同步化治療

根據(jù)最新的臨床試驗(yàn)結(jié)果，歐美新指南均擴(kuò)大了心臟再同步化治療（CRT）的應(yīng)用范圍，從NYHA III～I(xiàn)V級(jí)患者擴(kuò)大至II級(jí)患者。實(shí)際上，對(duì)于CRT的適應(yīng)證，歐美指南依據(jù)是否存在左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）以及QRS波群的時(shí)限，提出了較以往更具針對(duì)性的建議。此外，美國(guó)指南特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于CRT適應(yīng)證的選擇，前提條件是進(jìn)行了GDMT治療至少3個(gè)月的心肌病患者或心肌梗死后≥40天且進(jìn)行GDMT的患者，這樣有助于更好地識(shí)別真正從CRT治療中獲益的患者群體。

5 心衰住院治療

歐洲指南仍然提出了急性心衰的概念和診治意見(jiàn)。急性心衰描述了心衰的癥狀和體征，急性發(fā)作或加重，出現(xiàn)了危及生命的問(wèn)題且需要入急診室或住院做緊急救治的臨床情況。指南針對(duì)急性心衰的不同表現(xiàn)，分別以合并肺淤血/水腫、合并低血壓/休克、合并急性冠脈綜合征、合并房顫/快心室率及合并心動(dòng)過(guò)緩等臨床表現(xiàn)，給予了不同的治療推薦意見(jiàn)，特別強(qiáng)調(diào)了血運(yùn)重建在缺血性心衰治療中的重要地位。同時(shí)，也制定了詳盡的急性心衰處理流程，簡(jiǎn)潔明了，實(shí)用性較強(qiáng)。而美國(guó)指南則仍然以心衰住院治療獨(dú)立成篇，指出心衰住院的常見(jiàn)原因是血流動(dòng)力學(xué)惡化；再者，專家認(rèn)為目前對(duì)急性心衰的描述上還有些混淆，目前有：急性心衰、急性心衰綜合征和急性失代償性心衰。作者認(rèn)為“急性失代償性心衰”的定義比較合適，可以與“新發(fā)急性心衰”區(qū)別，因?yàn)槎吲R床過(guò)程和治療措施不同。住院心衰患者的病因可以進(jìn)一步細(xì)分為急性冠脈綜合征、高血壓惡化、急性失代償性心衰、休克、急性右心衰惡化、手術(shù)誘發(fā)的心衰失代償?shù)仍?。引起失代償?shù)囊蛩夭灰粯?，處理措施不一樣，其預(yù)后也不一樣。

6 規(guī)范化治療和出院后管理

心衰患者再入院率高，如何減少心衰患者再入院的問(wèn)題是心衰治療的難題之一。在各國(guó)心衰指南中，美國(guó)最早關(guān)注心衰患者的再入院?jiǎn)栴}，并將降低再入院率提到與降低全因死亡率同樣重要的地位，并列為評(píng)估預(yù)后的主要指標(biāo)。對(duì)此，美國(guó)新指南提出了4項(xiàng)簡(jiǎn)單、實(shí)用且有效的干預(yù)措施：①在住院期間及出院后早期，識(shí)別適宜接受GDMT的患者；②改進(jìn)和完善從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡期治療和擬定出院計(jì)劃，以提高依從性；③使用臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具和/或生物標(biāo)志物識(shí)別高?；颊?，對(duì)存在再入院風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行多學(xué)科心衰管理；④對(duì)每例患者進(jìn)行密切隨訪，出院后3天內(nèi)電話聯(lián)系并預(yù)約2周內(nèi)復(fù)診。另外，應(yīng)給所有患者提供心衰教育，加強(qiáng)自我管理。