李莎，郭遠(yuǎn)林，李建軍

1 病例資料

患者男性，60歲，因混合痔于2013-04在外院行腸鏡檢查。術(shù)后突發(fā)胸悶、胸痛及后背疼痛，伴大汗、頭暈，持續(xù)數(shù)小時(shí)未能緩解。遂急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，確診為“急性前壁心肌梗死”，未行再灌注治療，經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)而出院。出院4天后，患者胸悶癥狀再次反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前。為求進(jìn)一步診治，于2013-06-17收住我院。

患者既往無類似胸悶、胸痛發(fā)作史；無高血壓、高血脂、糖尿?。挥形鼰?、飲酒史40年，已戒1年。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查：心電圖示竇性心律，V1～V3呈 QS型、V4呈 QRS型，V1～V4T波倒置；超聲心動圖：左心室55 mm，射血分?jǐn)?shù)58%，左心室增大，左心室前壁、室間隔中間段及心尖部運(yùn)動幅度減低，室壁增厚率減低，心尖部圓隆、略向外膨出，范圍約36 mm×20 mm，可見輕微矛盾運(yùn)動；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能檢查未見明顯異常。完善術(shù)前檢查，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后于2013-06-19行冠狀動脈造影術(shù)示：前降支中段、遠(yuǎn)段及第一對角支呈彌漫性狹窄改變、狹窄程度約80%，回旋支近段狹窄60%、中段70%，右冠近段狹窄70%。遂行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，于前降支成功置入支架2枚。術(shù)后輔以藥物治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，于2013-06-24出院。

2 討論

腸鏡檢查經(jīng)多年臨床實(shí)踐和廣泛應(yīng)用，具有較高的安全性，但也不乏相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道，常見的有穿孔、出血和血管—迷走反射，但腸鏡檢查誘發(fā)急性心肌梗死尚少報(bào)道。急性心肌梗死的病例絕大多數(shù)發(fā)生在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，任何增加心肌氧耗或減少心肌血供的因素都有可能誘發(fā)心肌缺血與心肌梗死。近年來，器械操作誘發(fā)急性心肌梗死的報(bào)道也并非罕見，胃鏡、纖支鏡檢查都有誘發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

本病例已證實(shí)為腸鏡檢查誘發(fā)的急性前壁心肌梗死。分析其原因主要為以下三方面：其一，冠狀動脈的病理基礎(chǔ)：患者為老年男性，心肌梗死后的造影證實(shí)有多支冠狀動脈粥樣硬化，管腔狹窄程度在60%～80%，尚未在供血區(qū)域建立有效的側(cè)支循環(huán)；其二，前期診療的缺失：患者既往未行冠心病相關(guān)檢查，未能對冠心病進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療，病變不斷進(jìn)展；其三，誘發(fā)因素的刺激：患者對空腔臟器的擴(kuò)張刺激、疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈，在腸鏡操作以及精神緊張等因素誘導(dǎo)下，觸發(fā)應(yīng)激反應(yīng)、兒茶酚胺分泌增多，迷走神經(jīng)張力興奮性改變，心肌缺血加重。

鑒于此，為防止腸鏡檢查誘使不良心血管事件的發(fā)生，一方面，中老年人應(yīng)在大的手術(shù)或器械操作前進(jìn)行冠心病的排查；另一方面，醫(yī)生在對患者行腸鏡檢查前，應(yīng)對患者心臟的基本狀態(tài)包括結(jié)構(gòu)、電和機(jī)械功能情況進(jìn)行基本評估，做到對患者的心臟情況心中有數(shù)。若為冠心病應(yīng)先穩(wěn)定病情，且術(shù)前準(zhǔn)備充分、向患者交代注意事項(xiàng)如保持大便通暢、避免不良情緒等；術(shù)中操作輕柔，并密切關(guān)注患者術(shù)中、術(shù)后情況?？傊t(yī)患雙方積極配合，最大限度減少檢查對患者心臟的影響，不增加心絞痛與心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。