黨愛民，陳炳偉

2013 歐洲高血壓學(xué)會(huì) /歐洲心臟病學(xué)會(huì)高血壓管理指南更新要點(diǎn)解讀

黨愛民，陳炳偉

近年來高血壓相關(guān)的臨床研究不斷涌現(xiàn)。2013 歐洲高血壓學(xué)會(huì) / 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESH/ESC）高血壓管理指南在充分分析這些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，針對(duì)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、治療策略、藥物選擇、降壓目標(biāo)以及多個(gè)特殊人群的血壓管理等高血壓領(lǐng)域的重要問題做出了科學(xué)合理的解答。該指南還特別強(qiáng)調(diào)了高血壓整體管理以及管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)的重要性。本文就本次指南更新的要點(diǎn)結(jié)合我國國情進(jìn)行了解讀，力求為臨床高血壓防治工作提供有用的參考。

高血壓；防治；指南

2013-06-15 在米蘭舉行的歐洲高血壓學(xué)會(huì)年會(huì)上，具有里程碑式意義的 2013 歐洲高血壓學(xué)會(huì) / 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESH/ESC）高血壓管理指南（以下簡(jiǎn)稱“新指南 ”）正式發(fā)布[1]。作為理性思考醫(yī)學(xué)的過程，循證醫(yī)學(xué)是聯(lián)系醫(yī)學(xué)假設(shè)、經(jīng)驗(yàn)與臨床實(shí)踐的橋梁。較之前2版指南，新指南采用目前通用的推薦和證據(jù)評(píng)級(jí)方法，以便于臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確的掌握新指南的立論依據(jù)和指導(dǎo)方向。對(duì)于較低的證據(jù)級(jí)別，其并非缺乏臨床應(yīng)用的合理性和經(jīng)驗(yàn)，往往是因?yàn)樵搯栴}不適宜或無法進(jìn)行隨機(jī)臨床研究，針對(duì)此類問題的專家共識(shí)通常具有重要的指導(dǎo)意義。近年來高血壓有關(guān)的臨床研究層出疊見，但始終圍繞著臨床中最常見的問題，包括如何進(jìn)行準(zhǔn)確的高血壓診斷和正確認(rèn)識(shí)高血壓的變異性、如何評(píng)估高血壓風(fēng)險(xiǎn)、如何優(yōu)化高血壓藥物治療方案、如何確定合理可行的治療目標(biāo)、對(duì)于老年高血壓如何斟酌治療的風(fēng)險(xiǎn)收益等。新指南針對(duì)上述諸多方面進(jìn)行了重要更新，本文將對(duì)新指南中與臨床關(guān)系密切的更新內(nèi)容進(jìn)行解讀，以供廣大高血壓防治工作者參考。

1 診室血壓地位不可替代

目前的臨床實(shí)踐及臨床研究中，多采用診室血壓作為診斷、治療及管理血壓的標(biāo)準(zhǔn)。由于診室血壓無法反映血壓波動(dòng)情況，且存在易受心理、環(huán)境等因素影響的限制，許多學(xué)者提出采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）及家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）的手段，獲得患者血壓的時(shí)序性變化，有助于發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓和隱匿性高血壓，并認(rèn)為其具有更高的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。然而，最新研究顯示，診室血壓與 ABPM 和 HBPM 具有相似的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，新指南仍堅(jiān)持采用診室血壓作為高血壓診斷和管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而 ABPM 和 HBPM 可以作為確診高血壓診斷、進(jìn)一步準(zhǔn)確判斷臨床預(yù)后的補(bǔ)充指標(biāo)。

在應(yīng)用ABPM或HBPM時(shí)，應(yīng)在權(quán)衡成本并考慮病人的意愿后有選擇地使用。常見的適應(yīng)證如：確診白大衣高血壓、隱匿性高血壓；患者的診室血壓出現(xiàn)較大波動(dòng)；懷疑有自主神經(jīng)性、體位性、藥源性、餐后低血壓；孕婦出現(xiàn)血壓增高或先兆子癇；頑固性高血壓。

受我國醫(yī)療資源和條件的限制，ABPM不可能在高血壓患者經(jīng)?；蚱毡槭褂?，僅適用于一些特殊患者作為對(duì)診室血壓的補(bǔ)充。HBPM 具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格適中、可以反復(fù)測(cè)定的特點(diǎn)，今后在國內(nèi)應(yīng)該更廣泛地應(yīng)用于高血壓的診斷與治療。此外，新指南指出，含汞血壓計(jì)將逐漸被淘汰，非含汞血壓計(jì)包括電子血壓計(jì)將廣泛地應(yīng)用于臨床，因此，有條件的機(jī)構(gòu)可在診室設(shè)置自動(dòng)血壓計(jì)，由患者自行測(cè)定血壓以減少白大衣效應(yīng)。

2 高血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的新認(rèn)識(shí)

高血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)質(zhì)是估測(cè)患者未來的心血管病事件發(fā)生率。應(yīng)注意任何評(píng)估工具在實(shí)質(zhì)上忽略了個(gè)體性差異而僅能體現(xiàn)患者間的共性，其結(jié)果體現(xiàn)的是統(tǒng)計(jì)學(xué)上的概率。在理解評(píng)估工具、以及與患者交流時(shí)應(yīng)格外注意。

2012 年 ESC 心血管病預(yù)防指南明確指出采用 SCORE 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行心血管病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，該指南還強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)無心血管病、慢性腎臟疾?。–KD）及糖尿病的高血壓患者采用該系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。鑒于靶器官損害與心血管病死亡率的顯著相關(guān)性，新指南建議對(duì)高血壓患者尤其是具有中度以上危險(xiǎn)者詳細(xì)評(píng)估其靶器官損害情況。在危險(xiǎn)分層時(shí)，新指南將過去與“靶器官損害、CKD 及糖尿病”同樣對(duì)待的“3 個(gè)及以上危險(xiǎn)因素”區(qū)分開來，并調(diào)低了其危險(xiǎn)程度。以上調(diào)整在細(xì)化危險(xiǎn)分層的同時(shí)，也使得評(píng)估過程更加復(fù)雜，臨床醫(yī)生使用時(shí)可能更加困難。另外，新指南將體重指數(shù)加入危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素中，在靶器官損害中新增了脈壓大于60 mmHg，并將頸 -股脈搏波速度（cfPWV）的界值由 12 m/s調(diào)低至 10 m/s。這些都反映了近期臨床研究的成果。

高血壓危險(xiǎn)分層的初衷在于更合理地分配醫(yī)療資源，從而使其效益最大化，所以其更多體現(xiàn)為衛(wèi)生管理學(xué)意義。此外，危險(xiǎn)分層可以督促臨床醫(yī)生全面細(xì)致地評(píng)估病人整體情況，同時(shí)有助于確立針對(duì)具體患者的個(gè)體化治療策略。新指南中建議根據(jù)危險(xiǎn)分層確定降壓策略，但否定了根據(jù)危險(xiǎn)分層設(shè)定不同降壓目標(biāo)的做法。

國內(nèi)目前尚無被廣泛推薦的心血管危險(xiǎn)分層方法，西方的 Framingham 評(píng)分系統(tǒng)和 Score 評(píng)分系統(tǒng)并不適用于國內(nèi)情況。對(duì)高血壓患者總體危險(xiǎn)的評(píng)估主要根據(jù)患者的血壓水平、危險(xiǎn)因素的數(shù)量、合并的靶器官損傷、CKD和心腦血管疾病進(jìn)行綜合評(píng)估。但新指南的危險(xiǎn)分層圖過于復(fù)雜。從臨床的角度來說，血壓升高合并靶器官損傷、CKD 3～5 期、糖尿病或心腦血管疾病的患者均為高?；驑O高危患者，以及高血壓 2～3級(jí)患者，均需要在非藥物治療的同時(shí)積極降壓藥物治療；而對(duì)于低中?；颊撸梢栽谶M(jìn)行一段時(shí)間非藥物治療（根據(jù)醫(yī)生的判斷個(gè)體化地決定時(shí)間長短）后，如血壓仍然升高即開始藥物治療。

3 高血壓的治療

為使新指南更貼近臨床實(shí)踐，編寫者明顯壓縮了有關(guān)高血壓循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的論述，而更多的著墨于治療策略的描述。

3.1 何時(shí)啟動(dòng)藥物治療及降壓治療目標(biāo)

新指南最重要的更新之一是對(duì)正常高值血壓不再推薦使用藥物治療。在 2007 版指南中對(duì)高危及極高危的正常高值血壓推薦藥物治療，然而近年來西方的研究結(jié)果卻并不支持此結(jié)論。此外，新指南充分考慮了年齡因素對(duì)于藥物治療策略的影響，對(duì)于年輕單純收縮期高血壓患者不推薦藥物治療，盡量強(qiáng)調(diào)生活方式的干預(yù)。因?yàn)槟贻p人血管彈性好，肱動(dòng)脈收縮壓明顯高于中心動(dòng)脈收縮壓。但在老年人，中危高血壓2級(jí)患者即應(yīng)啟動(dòng)藥物治療。新指南對(duì)年齡大于 80歲的高齡患者的降壓治療做了明確說明，因其對(duì)低血壓的耐受性較差，因此建議將其收縮壓控制在 140～150 mmHg 之間；同時(shí)還指出，對(duì)一般情況良好的 80 歲以下患者，在可以耐受的情況下，血壓可降低至 140 mmHg 以下。從卒中預(yù)防的角度看，該建議無疑是合理的。

目前的多數(shù)高血壓指南根據(jù)患者的心血管病風(fēng)險(xiǎn)確定降壓的目標(biāo)值，試圖用較低的血壓獲得高危患者的心血管病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。然而新指南指出循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不支持這一做法，低于 130/80 mmHg 的目標(biāo)并不能增加患者獲益，還可能增加藥物的副作用及花費(fèi)。因此，新指南建議將降壓的目標(biāo)值統(tǒng)一為 ＜140/90 mmHg，只是對(duì)于糖尿病患者建議進(jìn)一步將舒張壓降低至 85 mmHg 以下。新指南對(duì)正常高值血壓治療的推薦、以及對(duì)高危/極高危患者降壓目標(biāo)的推薦是否適合我國國情仍值得商榷。眾所周知，我國高血壓患者的血管事件以腦卒中為主（占全部血管事件的 80% 以上），而至今為止血壓降低對(duì)卒中發(fā)病率的影響并未發(fā)現(xiàn)明確的 J型曲線。PROGRESS 研究顯示基線血壓在 140 mmHg 以下、可以耐受降壓治療的卒中后患者，降壓治療明顯降低再次卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 39%；ACCORD 研究強(qiáng)化降壓組將糖尿病患者血壓降至 120 mmHg以下，與常規(guī)血壓控制組（降壓目標(biāo) ＜140 mmHg）相比，雖然主要心血管復(fù)合終點(diǎn)沒有進(jìn)一步改善，但卒中發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低 41%（P＜0.01）。由此可見，對(duì)降低卒中發(fā)病率而言，在一般情況良好、可以耐受降壓的大多數(shù)高血壓患者，130/80 mmHg 的降壓目標(biāo)可能更適合我國的國情，也是 2010 版中國高血壓指南對(duì)糖尿病等高危高血壓患者的推薦。

3.2 降壓藥物的選擇

新指南強(qiáng)調(diào)降壓藥物的獲益來自于降壓治療本身，并不依賴于藥物的種類。利尿劑（包括噻嗪類、氯噻酮和吲噠帕胺 ）、β 受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素 II受體拮抗劑（ARB）這五大類降壓藥物均可作為初始和維持治療用藥，臨床療效沒有本質(zhì)的區(qū)別。但新指南也指出，不同降壓藥物有其特別適用的人群，因此最重要的是明確針對(duì)何種患者、在何種條件下、推薦選擇何種治療方案，這也是新指南對(duì)個(gè)體化藥物治療的闡述和強(qiáng)調(diào)。

與 2007 版歐洲高血壓指南相似，新指南推薦對(duì)于較高的基線血壓及心血管病高風(fēng)險(xiǎn)的患者起始即給予聯(lián)合治療。在單藥治療效果不佳時(shí)，新指南更傾向于推薦采用兩藥聯(lián)合治療而非將單藥加至極量，因?yàn)閮伤幝?lián)合不僅具有協(xié)同降壓作用且能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。而在推薦聯(lián)合用藥的組合時(shí)，基于ONTARGET 及 ALTITUDE 研究的結(jié)果，新指南明確提出不推薦 ACEI及 ARB 的聯(lián)合用藥。同時(shí)因目前尚無證據(jù)支持新指南未將鈣拮抗劑與β受體阻滯劑的聯(lián)合治療作為優(yōu)化推薦。同時(shí)強(qiáng)調(diào)了單片固定復(fù)方制劑包括三種藥物組合固定復(fù)方制劑在改善治療順應(yīng)性、減少不良反應(yīng)方面的優(yōu)勢(shì)。

4 特殊情況下的治療策略

新指南擴(kuò)充了在各種特殊情況下高血壓的治療策略，增加了如白大衣高血壓、隱匿性高血壓、青壯年高血壓、圍手術(shù)期高血壓、合并睡眠呼吸暫停綜合征者、合并性功能障礙者、腎血管性高血壓以及原發(fā)性醛固酮增多癥患者的血壓管理策略，為臨床醫(yī)生處理復(fù)雜情況下的高血壓提供了更多的指導(dǎo)。

對(duì)于白大衣高血壓，新指南建議綜合評(píng)估患者所合并的其他心血管病危險(xiǎn)因素及靶器官損害情況。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)上述情況者，應(yīng)進(jìn)行積極的藥物干預(yù)；對(duì)于無上述情況者，指南建議僅給予生活方式的干預(yù)，并密切隨訪。對(duì)于隱匿性高血壓，新指南推薦給予積極的藥物治療，因?yàn)槎囗?xiàng)研究均表明其可以增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，對(duì)于隱匿性高血壓需要通過 ABPM 或 HBPM 來評(píng)估藥物的治療效果。

腎血管性高血壓是臨床中常見的繼發(fā)性高血壓，目前臨床中越來越多地采用介入方法對(duì)其進(jìn)行血運(yùn)重建治療。然而新指南指出，對(duì)于因纖維肌性發(fā)良不良造成腎動(dòng)脈狹窄的年輕高血壓患者，血運(yùn)重建獲益明確；但對(duì)于因動(dòng)脈粥樣硬化造成的腎動(dòng)脈狹窄，已有研究提示血運(yùn)重建加藥物治療與單純藥物治療相比，在改善心血管預(yù)后、保護(hù)腎功能方面未能顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，因此，如患者腎功能穩(wěn)定且藥物治療血壓控制好，不推薦血運(yùn)重建治療。國內(nèi)目前的處理原則是，對(duì)患側(cè)腎臟大小正常、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）與健側(cè)相比降低不明顯的腎動(dòng)脈狹窄，以單純藥物治療控制血壓為主，但須密切隨訪用藥后血壓、患側(cè)腎臟大小和 eGFR 的變化，尤其是在合用 RAS阻斷劑的情況下。

針對(duì)難治性高血壓，一些新的具有潛在應(yīng)用前景的治療措施和方法如頸動(dòng)脈竇刺激器和腎交感神經(jīng)消融術(shù)近年來受到廣泛關(guān)注。短期研究顯示上述非藥物治療手段均可有效降低血壓，但目前尚不明確其是否可降低患者心血管事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，新指南對(duì)于高血壓的器械治療仍持非常審慎的態(tài)度，建議術(shù)前一定明確患者具有極高危的心血管病風(fēng)險(xiǎn)，在采用充分、合理的藥物治療后仍不能控制患者血壓的情況下謹(jǐn)慎選用。鑒于國內(nèi)目前很多單位已經(jīng)嘗試開展腎交感神經(jīng)消融術(shù)，而患者適應(yīng)證的掌握、消融設(shè)備、術(shù)者資質(zhì)等方面仍存在很多問題，亟待規(guī)范。因此，該治療措施在我國目前尚處于初步的探索性研究階段，并不適宜廣泛開展。

5 高血壓的整體管理

高血壓的整體管理是新指南的又一亮點(diǎn)，是本次指南修訂中增加的內(nèi)容。傳統(tǒng)的醫(yī)療過程中，醫(yī)生是核心，而護(hù)士、臨床藥師的作用往往被忽略。新指南強(qiáng)調(diào)醫(yī)生、護(hù)士及臨床藥師之間的協(xié)作在高血壓管理中的重要作用，尤其強(qiáng)調(diào)護(hù)士在病人生活方式干預(yù)中的核心作用。同時(shí)指南提出通訊技術(shù)的進(jìn)步為醫(yī)患之間的信息溝通提供了更多的選擇。

對(duì)高血壓患者的系統(tǒng)管理是影響我國降壓達(dá)標(biāo)率提高的瓶頸之一，強(qiáng)化社區(qū)管理的意識(shí)和規(guī)范，完善大醫(yī)院與基層醫(yī)療單位的配合與轉(zhuǎn)診制度，探索、建立并健全科學(xué)的、適合我國國情的醫(yī)生、護(hù)士及臨床藥師之間相互配合的工作模式具有重要意義，在此方面，新指南的推薦和論述對(duì)我們具有一定的借鑒價(jià)值。

總之，新指南在總結(jié)近年來最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，針對(duì)高血壓的診斷、治療及管理等方面提出了一系列重要建議。相比 2007 版歐洲高血壓指南，新指南更加簡(jiǎn)練，結(jié)構(gòu)更清晰，實(shí)用性也更強(qiáng)。我國廣大從事高血壓防治工作的臨床工作者應(yīng)該在充分領(lǐng)會(huì)新指南知識(shí)精髓的同時(shí)，體會(huì)其運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)解決臨床實(shí)踐問題時(shí)的思想理念，結(jié)合國內(nèi)高血壓防治工作特點(diǎn)，借鑒新指南提出的新觀點(diǎn)和新建議，不斷提升我國高血壓防治水平；并與臨床實(shí)踐相結(jié)合，制定出更合理的治療方案，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的治療，讓廣大患者從國際高血壓領(lǐng)域的新知識(shí)和新進(jìn)展中不斷獲益。

[1]Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens, 2013, 31: 1281-1357.

2013-09-05）

（編輯 : 王寶茹 ）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 特需醫(yī)療診治中心

黨愛民 主任醫(yī)師 博士 主要從事高血壓方面研究 Email: gemmadang@163.com 通訊作者：黨愛民

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1000-3614（2013）06-0401-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.06.001