王莉元 劉金鳳 張雪竹

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

吞咽困難是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是由于延髓吞咽中樞受損引起的延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引起的假性延髓麻痹，常表現(xiàn)為進(jìn)食困難、嗆咳和發(fā)音不清，其發(fā)生率約占腦卒中的45%［1］，如不及時(shí)治療，容易造成誤吸、窒息、呼吸道疾患、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等，影響患者的生活質(zhì)量。因此，腦卒中后準(zhǔn)確評(píng)估吞咽困難，早診斷，早開(kāi)展攝食吞咽訓(xùn)練，對(duì)促其康復(fù)具有重要意義。

1 臨床資料

選取天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年1月至2012年9月腦卒中后吞咽困難患者120例，其中男性67例，女性53例；年齡50～81歲，平均67.70歲。均符合1995年全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診腦梗死或腦出血，且無(wú)口腔及咽喉占位性病變，能配合康復(fù)訓(xùn)練。篩除意識(shí)障礙、嚴(yán)重癡呆或存在嚴(yán)重肝、腎、心功能衰竭者。治療時(shí)間15～60 d。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 吞咽困難評(píng)估 所有腦卒中患者在飲食前均應(yīng)確定有無(wú)吞咽困難或誤吸的危險(xiǎn)，一般在入院24 h內(nèi)應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行床旁檢查，行洼田飲水試驗(yàn)。吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn)：5 s內(nèi)能順利地一次咽下30 mL溫水為Ⅰ級(jí)；5～10 s分兩次以上不嗆地咽下為Ⅱ級(jí)；5～10 s內(nèi)能一次咽下但有嗆咳為Ⅲ級(jí) （輕度吞咽困難）；5～10 s內(nèi)分兩次以上咽下有嗆咳為Ⅳ級(jí)（中度吞咽困難）；屢屢嗆咳，10 s全量咽下困難為Ⅴ級(jí)（重度吞咽困難）。對(duì)于存在吞咽困難的腦卒中患者，必須確定能否經(jīng)口進(jìn)食，是否需要替代進(jìn)食途徑。本組患者均確定為輕、中、重度吞咽困難（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)）。

2.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練

2.2.1 舌肌、咀嚼肌、頰肌訓(xùn)練 示意患者每日進(jìn)行鼓腮，屏氣動(dòng)作，然后張口，做舌的伸縮運(yùn)動(dòng)和左右運(yùn)動(dòng)，將舌盡力外伸，舔左右口角、軟硬腭部，然后將舌縮回，閉口做上下牙齒的碰撞及咀嚼，磨牙活動(dòng)，每日3次，于餐前30 min進(jìn)行，每次5～10 min，以不感到疲勞為度。舌不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者，護(hù)理者用濕紗布包裹住舌頭，牽拉出口外，向各個(gè)方向做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日3次，直到能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練患者作吸吮動(dòng)作，可使用嬰兒用的奶嘴進(jìn)行，也可讓患者吸允其食指，體驗(yàn)吸允的感覺(jué)，每次5～10 min。

2.2.2 吞咽動(dòng)作訓(xùn)練 用冰棒輕輕刺激患者軟腭、舌根以及咽后壁，以刺激咽反射，對(duì)咽部的冷刺激過(guò)后，囑患者做空吞咽動(dòng)作，反復(fù)訓(xùn)練吞咽功能。前口腔咽部存在著機(jī)械和溫度感覺(jué)受體，最具有促進(jìn)吞咽作用，每日3次冷刺激可提高吞咽發(fā)生的敏感性，使吞咽功能得到強(qiáng)化。用手指、棉簽或壓舌板刺激患者面頰部?jī)?nèi)外、唇周、舌部，以增加這些部位的敏感度。囑患者發(fā)“啊”、“喔”聲音，訓(xùn)練咽縮肌開(kāi)放。

2.3 攝食訓(xùn)練

2.3.1 食物選擇 根據(jù)患者吞咽障礙程度的不同選擇食物形態(tài)，原則上是先易后難。糜爛或糊狀的半流質(zhì)食物不易造成誤吸，粗糙干硬的固體食物吞咽較困難，而液體的食物最容易發(fā)生誤吸，所以進(jìn)食的順序應(yīng)按照先糜爛，后糊狀，其次為固體最后才食用液體。此外，還要兼顧到食物的色、香、味、熱量以及溫度等情況，在病情許可的情況下盡量滿足患者口味。

2.3.2 進(jìn)食方法 進(jìn)食環(huán)境保持清潔、安靜、舒適，囑患者進(jìn)食是不要講話，鼓勵(lì)患者放松心情，保持輕松愉快的進(jìn)餐情緒。進(jìn)食前檢查患者是否有松動(dòng)的假牙或假牙安裝的是否合適，不要在患者疲乏、困倦及不配合的時(shí)候進(jìn)食。能坐起的患者取軀干垂直、頭正中位，頸部可微微向前屈曲，易誘發(fā)吞咽反射且盡可能地保護(hù)到氣道。不能坐起的患者取仰臥30℃、頭部稍前傾位，護(hù)理人員位于患者健側(cè)，此體位食物不易從口中漏出，并利于食物向舌根運(yùn)送，還可以減少食物向鼻腔逆流誤吸的危險(xiǎn)。進(jìn)食結(jié)束后，將床頭抬高40～45℃，同時(shí)此姿勢(shì)保持30 min左右，防止食物反流。如患者吞咽困難不能進(jìn)食者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑胃管鼻飼，并做好胃管鼻飼的護(hù)理。進(jìn)食選擇小而淺的勺，每次喂食用勺背壓一下舌給予刺激，促進(jìn)舌的運(yùn)動(dòng)。進(jìn)食時(shí)應(yīng)把食物放在口腔最能感覺(jué)食物的位置，一般放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，以利于食物的吞咽。進(jìn)食量從少到多，從3～5 mL開(kāi)始，逐漸增加，一口食物多次吞咽，除去咽部殘留物。進(jìn)食速度宜慢，使患者能充分咀嚼，咽下后做空吞動(dòng)作數(shù)次。進(jìn)食后檢查患者口腔，確認(rèn)食物排空，再喂下一口食物。

2.4 心理護(hù)理 腦卒中患者大多有肢體功能障礙，生活不能自理，故易出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀、自棄的情緒，甚至拒絕進(jìn)食。護(hù)理者應(yīng)關(guān)心體貼患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，根據(jù)患者的性格、文化程度、社會(huì)閱歷并結(jié)合實(shí)際成功病例耐心解說(shuō)，使患者知道吞咽機(jī)制，告知治療計(jì)劃和治療方法，以及經(jīng)過(guò)治療和康復(fù)訓(xùn)練后功能障礙可得到最大改善，使患者建立信心、積極配合。

2.5 健康宣講 結(jié)合患者的具體情況，采用一對(duì)一針對(duì)性教育，從患者的心理衛(wèi)生、生活方式、飲食、健康鍛煉等進(jìn)行指導(dǎo)，認(rèn)真講解康復(fù)訓(xùn)練的方法、意義和效果，使患者建立良好的生活習(xí)慣，積極的康復(fù)意識(shí)。選擇教育時(shí)機(jī)，在用餐前跟蹤了解家屬對(duì)喂食技巧的掌握，使家屬或患者能回復(fù)演示，并對(duì)其提問(wèn)有關(guān)注意事項(xiàng)，使家屬和患者都能良好掌握和遵從。

3 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練后，參照洼田吞咽能力評(píng)定法，本組患者吞咽能力提高達(dá)Ⅱ級(jí)57例，Ⅲ級(jí)51例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)5例。所有患者均無(wú)吸人性肺炎，窒息及營(yíng)養(yǎng)不良等現(xiàn)象發(fā)生。

4 體 會(huì)

康復(fù)護(hù)理已經(jīng)成為臨床護(hù)理的重要組成部分，正確有效的康復(fù)訓(xùn)練大大提高了腦卒中伴有吞咽障礙的患者的生活質(zhì)量，減輕了家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)?？祻?fù)訓(xùn)練宜早期介入，同時(shí)開(kāi)展健康教育，針對(duì)患者個(gè)體情況給予指導(dǎo)，關(guān)心患者心情，所有與攝食有關(guān)的細(xì)節(jié)都考慮在內(nèi)，只有在家屬、患者、護(hù)士、醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師的共同努力下，才能達(dá)到令人滿意的康復(fù)效果。

［1］張敏.腦卒中吞咽困難患者的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（2）：145-146.

［2］全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，39（6）：379.