王志超 王樹聲 李 源 甘 澍

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

廣東省中醫(yī)院2009年1月至2011年10月行中西醫(yī)結(jié)合方法治療輸尿管上段結(jié)石梗阻并腎積膿68例，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共68例，男性30例，女性34例。年齡22～68歲，中位年齡42歲；腎結(jié)石24例，輸尿管上段結(jié)石30例，輸尿管中下段結(jié)石10例，均為急診入院，病程3 d至2周，平均8.32 d。均有腰痛，腎區(qū)叩擊痛，發(fā)熱，尿白細胞（++～++++），合并糖尿病 10例，合并血小板減少癥1例。結(jié)石大小自0.8 cm×0.6 cm～2.2 cm×3.1 cm，合并輕度腎積液14例，中重度腎積液50例。均行腹部平片、泌尿系B超確診泌尿系結(jié)石，部分病例急診入院行雙腎CT尿路重建，所有病例術(shù)中均可見膿性尿液引出，均行引流液培養(yǎng)，培養(yǎng)細菌包括：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌等。

1.2 治療方法 （1）西醫(yī)治療。明確診斷，排除絕對手術(shù)禁忌，行手術(shù)治療。手術(shù)方式包括：輸尿管鏡置管引流備鈥激光碎石取石（17例）、經(jīng)皮腎造瘺引流備氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石 （46例）、輸尿管切開取石（1例）。輸尿管鏡手術(shù)：截石位，Wolf F8/9.8輸尿管鏡在3 F輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，進鏡至結(jié)石部位。感染嚴重者，以疏通輸尿管、解除梗阻為第一目的，結(jié)石待術(shù)后感染控制再行處理。感染相對較輕，全身情況良好者，行一期輸尿管鏡鈥激光碎石取石。經(jīng)皮腎手術(shù)：俯臥位，局部麻醉，B超定位。穿刺擴張至24 F標(biāo)準(zhǔn)通道，留置22 F腎造瘺管，引流腎內(nèi)膿液，送細菌培養(yǎng)。術(shù)后觀察腎引流量，如腎引流量少于50 mL/d，行腎ECT檢查，證實腎功能小于10 mL/min，行患腎切除。引流量大于50 mL以上者，待引流3～5 d后行氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)碎石取石。輸尿管切開取石：腰硬聯(lián)合麻醉，行經(jīng)腰部切口，輸尿管中段切開取石，術(shù)后留置腹膜后引流管。手術(shù)治療前后系統(tǒng)抗感染治療。（2）中醫(yī)治療。術(shù)后早期（2～3 d）多出現(xiàn)發(fā)熱，口干，舌紅苔黃脈數(shù)等為邪入氣分，氣分實熱，以清氣分熱為主，用白虎湯、竹葉石膏湯等加減。后期（術(shù)后3～5 d），引流通暢，熱像已減，多表現(xiàn)汗多，乏力，疲倦，舌淡，苔薄，脈弦細等。辨證為實熱耗傷，氣陰不足，余毒未清。以益氣養(yǎng)陰，祛濕利小便，托毒外出為法。以生脈散合參苓白術(shù)散加減?；謴?fù)期（5 d后至出院3～6個月），多表現(xiàn)腰部酸軟，舌淡暗，苔白，脈沉等。辨證為腎陽虧虛，腰失所養(yǎng)。治療以溫腎活血、促進腎功能恢復(fù)為主，以金匱腎氣丸加減治療。

2 結(jié) 果

本組68例，輸尿管鏡置管引流17例，7例Ⅰ期鈥激光碎石取石，9例2周后行體外沖擊波碎石，結(jié)石排盡。1例1個月后行輸尿管軟鏡碎石，結(jié)石排盡。經(jīng)皮腎造瘺引流46例，6例術(shù)后引流量少，行腎ECT檢查提示腎無功能，行腎切除。36例引流3～5 d后行Ⅱ期取石，結(jié)石取凈。4例1期碎石取石，結(jié)石取凈。術(shù)后體溫升高60例，血白細胞升高62例，無感染性休克病例。

3 討 論

腎積膿的原因以結(jié)石梗阻最為常見，主要為輸尿管結(jié)石，占梗阻性腎積膿的60.5%［1］。以往腎積膿的治療多以腎切除為主。隨著診療技術(shù)的進步，腎積膿的范圍擴大至包括腎積水感染引起腎盂內(nèi)尿液的化膿性改變，而腎皮質(zhì)還存在一定的厚度［2］，因此，腎積膿的處理以早期診斷，早期解除梗阻，挽救腎功能為主。

腎積膿的診斷明確后，要早期手術(shù)解除梗阻，引流腎內(nèi)積液。解除梗阻的方法有經(jīng)皮腎穿刺造瘺、輸尿管鏡取石或輸尿管鏡置管引流、開放性手術(shù)取石、膀胱鏡逆行插管引流等。經(jīng)皮腎穿刺造瘺膿腎引流有以下優(yōu)點［3］：（1）B 超引導(dǎo)下操作，方法簡單，損傷小，引流充分；（2）通過引流液檢查（pH、酸堿度、比重），了解患腎功能，為保腎治療提供依據(jù)和機會；（3）引流液行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗可指導(dǎo)用藥；（4）合并腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石者，如患者腎功能尚可，可經(jīng)原造瘺通道行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，創(chuàng)傷小。但經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要一定的技術(shù)，需行Ⅰ期或Ⅱ期碎石，費用相對昂貴。應(yīng)用輸尿管鏡進行碎石、取石及留置雙J管治療梗阻性腎積膿具有療效好、損傷小、安全性高、患者恢復(fù)快等優(yōu)點，可避免開放手術(shù)，減少患者的痛苦和手術(shù)風(fēng)險，費用低廉［4］。留置內(nèi)支架既可擴張輸尿管，又可引流腎內(nèi)尿液，使尿液自正常的生理途徑排出，可以沖刷尿路，有利于控制感染。膀胱鏡插管引流有一定盲目性，容易導(dǎo)致輸尿管損傷及插管失敗。開放手術(shù)多適用于中下段較大的結(jié)石，內(nèi)鏡治療需要較長的時間，患者不能耐受時可考慮采用。

腎積膿應(yīng)歸屬于中醫(yī)廣義“癰”的范疇?！夺t(yī)宗金鑒》將腎癰描述為“腎癰腎經(jīng)不足生，京門微腫隱隱疼，少腹肋下膜脹滿，房勞形寒邪外乘”，指出其病因是由于腎虛不足之人，房勞太過，身形受寒，邪氣自外乘之而發(fā)病。內(nèi)因為腎虛正氣不足，外因為濕濁邪氣乘虛而入，結(jié)聚于腎，與內(nèi)濕化為痰飲癰腫。治療上以“給邪以出路”為策略，積極解除梗阻，引流腎臟積膿。經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡置管引流等是目前應(yīng)用廣泛的引流方式。腎積膿中醫(yī)辨證為膿瘍，手術(shù)為解除梗阻，給邪以出路的方法，屬于中醫(yī)祛邪的重要手段，術(shù)后根據(jù)術(shù)后早期、后期、恢復(fù)期的不同特點，辨證論治，可以有效改善全身情況，促進術(shù)后康復(fù)，體現(xiàn)中醫(yī)驅(qū)邪不傷正，邪去仍扶正的整體觀念，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。

腎積膿的診治在于及早發(fā)現(xiàn)，及時引流，解除梗阻。術(shù)后應(yīng)用有效抗生素抗感染，配合中醫(yī)辨證施治，可以起到良好的效果，促進術(shù)后腎功能的恢復(fù)，減少腎切除率。

［1］吳階平.泌尿外科［M］.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2008：318.

［2］李飛平，王天濟，陳柏康，等.上尿路梗阻性腎積膿的外科處理［J］.臨床泌尿外科雜志，2005，20（4）：226-227.

［3］周祥福，溫機靈，唐炎權(quán)，等.腎積膿的早期診治分析（附41例報告）［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27（6）：380-382.

［4］沈家勝，鄭劍波，閆振山，等.腔內(nèi)泌尿技術(shù)治療結(jié)石梗阻性腎積膿 38例報道［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（11）：1087-1088.