李東萬 張守剛 孫 鑫 指導(dǎo) 顏乾麟（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

顏乾麟教授為第4批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，上海市名中醫(yī)，懸壺?cái)?shù)十載，理驗(yàn)俱豐。顏師在治療心血管疾病上提倡“化瘀必先調(diào)氣”，尤重視調(diào)氣的運(yùn)用，且臨床療效頗佳。顏乾麟教授認(rèn)為 “氣血失衡”是心血管疾病的基本病機(jī)，而“瘀血”是心血管疾病主要的病理產(chǎn)物之一，二者在生理上相互協(xié)調(diào)，在病理上相互影響。筆者有幸伺侍于側(cè)，特將其對(duì)心血管疾病從調(diào)氣法論治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 理氣首當(dāng)疏肝

“氣行乃血流”，“運(yùn)血者則是氣”，氣機(jī)的調(diào)暢，對(duì)保證血液的運(yùn)行有著重要意義。張錫純則有“心為神明之府，有時(shí)心有隱曲，思想不得自遂，則心神拂郁”之論，心病宜疏肝氣而解若情志怫郁，氣機(jī)不暢，則血液運(yùn)行必將凝滯，瘀血乃生。而肝主疏泄，斡旋周身陰陽氣血，使人的精神活動(dòng)、水谷運(yùn)化、氣機(jī)流布皆宣通條達(dá)，一旦肝失常度，影響氣之流通，形成局部或全身的氣機(jī)不暢或阻滯，于是氣滯血瘀，諸疾叢生。故治瘀必先理氣，氣行則血流自暢，通過疏暢氣機(jī)，可達(dá)到調(diào)和氣血化瘀治療心血管疾病的目的。

理氣諸藥中推崇柴胡。本品辛行苦泄，善條達(dá)肝氣，疏肝解郁，擅長治療氣機(jī)不暢諸癥。古人常以柴胡配芍藥，柔肝與疏肝同用，復(fù)肝生理之常，淵出四逆散，逍遙散亦用之。肝之疏泄生理得復(fù)，則氣可通血可活。顏師常用于治氣滯血瘀的基礎(chǔ)藥對(duì)，而偏于氣滯者用白芍，偏于血瘀者用赤芍。還常將柴胡與桔梗、牛膝、枳殼巧為配伍，法出血府逐瘀湯，能調(diào)暢氣機(jī)，開通胸陽，有行氣活血之妙。

心血管疾病中心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，時(shí)欲太息，心煩易怒，入夜少寐多夢(mèng)等為氣滯肝郁之征象。代表方劑有四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散等，組方用藥時(shí)還應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：（1）百病發(fā)于情志所傷，影響氣機(jī)的調(diào)暢所致。故肝的疏泄功能具有調(diào)暢情志的作用，理氣疏肝就是調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)調(diào)暢百病自愈。治療上，單純肝郁氣滯引發(fā)的胸悶、心悸可采用逍遙丸或柴胡疏肝散治療。（2）因由氣滯而致瘀或痰結(jié)，導(dǎo)致胸悶胸痛方中必須配伍活血化瘀，健脾化痰藥物為輔，治以理氣活血化痰通心脈，如當(dāng)歸、川芎、赤芍藥、生蒲黃、蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、陳皮等。（3）因氣郁化火而致的高血壓，治療上，疏肝理氣的基礎(chǔ)上加黃芩、梔子、決明子等清瀉肝火；若火灼肝陰者加生地黃、玄參、麥冬；若陰虛陽亢加生龍牡、鉤藤等。（4）心血管疾病好發(fā)于中老年人，而年逾四十而氣陰自半，腎氣開始衰退，在此基礎(chǔ)上，受情志刺激。故肝郁氣滯往往是標(biāo)證，而其本在于素體稟賦不足，治療上需標(biāo)本兼顧。偏于腎陰虛者，左歸丸合柴胡疏肝散，滋補(bǔ)腎陰、疏肝理氣；偏于腎陽虛者，右歸丸合柴胡疏肝散，溫補(bǔ)腎陽、疏肝理氣；偏于腎氣虛者，金匱腎氣丸合柴胡疏肝散，平補(bǔ)腎氣、疏肝理氣。

2 補(bǔ)氣必佐活血

《素問·痿論》謂“心主血脈”，心主血，指心與血液的生成有關(guān)；心又主脈，指心與脈的功能有關(guān)，脈是血液運(yùn)行的通道?！把菤獠婚L”，“有形之血生于無形之氣”，“運(yùn)血者則是氣”。故心主血脈的生理功能有賴于氣的化生血液與心氣推動(dòng)的血液運(yùn)行之功。

補(bǔ)氣諸藥中推崇黃芪。本品味甘微溫，歸脾肺二經(jīng)，有補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、補(bǔ)諸虛不足，益元?dú)鈮哑⑽?。王清任補(bǔ)陽還五湯為益氣活血法的典范方劑，黃芪與當(dāng)歸、桃仁、紅花等配伍，能收氣旺而血行暢，瘀化而脈道通之效。而活血藥既有助于氣血運(yùn)行，逐瘀血之隱患，并能消除黃芪之滿中，為黃芪發(fā)揮藥效掃清障礙。正是滑伯仁所謂“加行血藥于補(bǔ)劑中，其效倍捷”之意。自擬益心湯，即取補(bǔ)氣與活血同用，通補(bǔ)兼施，方中重用黃芪、黨參益氣養(yǎng)心為君；輔以川芎、丹參、赤芍、山楂等活血通脈為臣，旨在益氣活血，俾氣足則助血行，血行則血瘀除，用于冠心病、心肌梗死、心肌炎等病，頗多治驗(yàn)。

心氣不足表現(xiàn)有心悸氣短，動(dòng)則尤甚，神疲無力，畏風(fēng)自汗，伴胸悶，面色蒼白，少氣懶言等。補(bǔ)氣代表方劑有四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、保元湯等。同時(shí)組方用藥時(shí)還應(yīng)注意以下幾個(gè)問題，（1）根據(jù)《景岳全書·求本論》“直取其本，則所生諸病，無不隨本皆退”的治療原則，可選用補(bǔ)氣藥物為主，以恢復(fù)氣的功能。藥物為人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草等。（2）因由氣虛而致血瘀，導(dǎo)致胸悶胸痛，方中必須配伍活血化瘀藥物為輔，以通心脈，如川芎、桃仁、紅花、郁金、三七、丹參等。（3）血為氣之母，氣在生成和運(yùn)行中始終離不開血，所以補(bǔ)氣方中選用補(bǔ)血藥物以為佐藥，藥物為當(dāng)歸、熟地黃、阿膠、雞血藤等。（4）元?dú)飧从谀I，對(duì)人體的代謝和機(jī)能起推動(dòng)和調(diào)節(jié)作用。而元?dú)庥仲嚭筇熘畾獾牟粩嘌a(bǔ)充，宜選用茯苓、半夏、陳皮、山藥以健脾補(bǔ)腎。（5）氣虛日久，陰亦受損，癥見胸悶隱痛，心悸氣短，頭昏乏力，口干心煩，舌紅或有齒痕，為氣陰兩虛，應(yīng)配伍滋陰清熱藥物生地黃、麥冬、玉竹、黃精等。

3 溫陽宜兼利水

《醫(yī)學(xué)入門》云“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝”。氣是血液循環(huán)的動(dòng)力，氣盛則血流滑疾，百脈調(diào)達(dá)。氣與陽也有著密切關(guān)系，“陽氣者，若天與日”，陽氣在氣血的“運(yùn)動(dòng)”中起著主導(dǎo)作用?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“精化為氣”。而腎藏先天之精，因此腎藏精的生理功能對(duì)于氣的生成至關(guān)重要。腎中陽氣為腎臟功能的主導(dǎo)，與腎藏精化氣關(guān)系密切，因此陽與氣存在著內(nèi)在的聯(lián)系。且氣與陽均有推動(dòng)血液運(yùn)行的作用，故心臟陽氣虧虛可導(dǎo)致血瘀痰濁，水飲停積。

附子是溫壯陽氣要藥，其味大辛，性大熱，氣雄烈，入心、脾、腎三經(jīng)，為百藥之長。其功兼通補(bǔ)，補(bǔ)者，溫補(bǔ)陽氣，有利于氣血復(fù)原；通者，通陽散寒，可促使氣血暢通。虞摶云：“附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽；引補(bǔ)血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰；引發(fā)散之藥開腠理，以驅(qū)逐在表之風(fēng)寒；引溫暖藥達(dá)下焦，以祛除在里之冷濕?！甭苑卧孕呐K病瘀血征象極為明顯，常用附子、人參配伍水蛭、大黃；水腫征象明顯常用附子，桂枝配茯苓，葶藶子。冠心病心絞痛、心肌梗死者，附子、黃芪配伍丹參、生蒲黃。附子一般用量3～12 g先煎半小時(shí)。

心陽不足的表現(xiàn)有心悸而痛，胸悶氣短，動(dòng)則噓喘，畏寒肢冷，下肢浮腫或遇冷易發(fā)作等。溫壯陽氣代表方劑有桂枝甘草湯、四逆湯、金匱腎氣丸等。組方用藥時(shí)還應(yīng)注意以下幾個(gè)問題，（1）心血管疾病多見于中老年人，年過半百，腎氣自半，精血見衰則不能鼓舞五臟之陽可致心陽不足或心陽不振，根據(jù)治病求本和心病宜溫的原則可選溫壯陽氣方藥物來鼓舞心陽，常用桂枝甘草湯、金匱腎氣丸等陽復(fù)則患自除。（2）血脈失于溫運(yùn)，脈絡(luò)閉阻不暢引發(fā)引發(fā)的胸悶、胸痛在治療上理氣活血藥物的基礎(chǔ)上加、桂枝、干姜、附子等溫陽藥物，以溫陽通利血脈。（3）“血不利則為水”，對(duì)心源性的水腫常用附子，干姜等溫脾腎陽藥物配益母草，桃仁等活血利水之藥。（4）心屬火，腎屬水，心腎相交即是水火相濟(jì)，心腎不交是心悸疾病常見病因之一，治療上常桂枝配黃連取交泰丸之義，交通心腎，養(yǎng)心安神。

4 典型病例

駱某，女性，29歲，2011年10月26日初診。因工作壓力加之過度疲勞，自覺有早搏、胸部隱痛、心悸、頭暈1個(gè)月，心電圖示：房性早搏，S-T段壓低。胸悶、心慌疲勞后加重，不易入睡且夢(mèng)多，胃納一般、大便正常。經(jīng)前胸脅乳房脹痛且痛經(jīng)，舌淡紫苔薄白，脈細(xì)弦而緩。西醫(yī)診斷：房性早搏。辨證屬氣滯血瘀、心神失養(yǎng)。治宜疏肝理氣、補(bǔ)氣活血。方用合逍遙散合桃紅四物湯加減。處方：炙黃芪30 g，黨參10 g，桂枝5 g，蒼術(shù)、白術(shù)各 15 g，柴胡 10 g，當(dāng)歸 10 g，赤芍藥 15 g，茯苓 30 g，紅花 10 g，桃仁 10 g，川芎 10 g，桔梗 9 g，黃連 3 g，薄荷3 g，厚樸10 g，炙甘草5 g。水煎服，每日1劑。服上方1個(gè)月，2011年11月23日二診，訴自覺早搏較前明顯減少，但時(shí)而反復(fù)；入睡也明顯好轉(zhuǎn)但仍夢(mèng)多，舌紅苔薄白，脈左弱，上方去桃仁，紅花加酸棗仁15 g，丹參10 g，龍齒20 g，續(xù)服1個(gè)月。2011年12月21日三診：早搏消失，疲勞消去，睡眠安好。復(fù)查心電圖：未查見早搏。

按：女子以肝為先天，情志不舒，肝氣郁結(jié)，則全身氣機(jī)郁滯，氣滯則血凝，瘀血阻滯血府，而成心悸，故取逍遙散合桃紅四物湯加減，從補(bǔ)氣疏肝入手，調(diào)暢血府及全身氣機(jī)，同時(shí)兼顧脾胃，適當(dāng)配伍溫通及寧心安神之品，使氣順，血行，瘀除，悸消。方中黃芪、柴胡、白芍藥補(bǔ)氣疏肝為君；桃紅、當(dāng)歸、川芎活血消血府瘀血；桔梗寬胸理氣，厚樸行氣導(dǎo)滯，一升一降，宣通氣機(jī)，氣行則血行；桂枝配黃連取交泰丸之義，交通心腎，養(yǎng)心而安神；茯苓用至30 g已非僅取健脾顧中之意，更奏扶養(yǎng)心神之功；合蒼術(shù)、白術(shù)健脾顧中，使氣血出之有源。薄荷同煎取疏肝理氣之意。二診雖早搏明顯減少，乃心氣受困日久運(yùn)行乏力也，故換桂枝為肉桂，既通亦溫，增強(qiáng)溫陽之功；酸棗仁、龍齒、炙甘草共奏安神定志之功。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，使瘀濁消，氣血調(diào)和。血脈通利，而復(fù)心之正常節(jié)律。顏乾麟教授認(rèn)為黃芪、黨參、白術(shù)、桂枝是治療心血管疾病的四大金剛。