潘 敏

浙江省溫嶺市中醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，血液透析技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于治療各種病癥當(dāng)中，已經(jīng)成為了治療藥物和毒物中毒以及腎功能衰竭的有效措施。血透析患者要將自己的生命維持下去，一個(gè)重要的條件就是血管通路。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，作為永久性的血管通路是最為常見以及理想的血液透析通路。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取我院2008年1月到2010年12月之間的30例高位內(nèi)瘺的長期血透患者，其中男性患者20例，女性患者10例。年齡介于20～73歲之間，平均年齡為 (45±1)歲。從原發(fā)病癥來看，高血壓腎病患者為3例，糖尿病腎病患者為9例，痛風(fēng)性腎病患者為4例，慢性腎炎腎病患者為14例。30位患者每個(gè)星期要進(jìn)行兩次透析，每次都要持續(xù)3～4個(gè)小時(shí)。

1.2 護(hù)理方法 護(hù)理方法分為三個(gè)階段:術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理和術(shù)后護(hù)理。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 進(jìn)行高位內(nèi)瘺手術(shù)，要做好術(shù)前護(hù)理工作。

對于患者而言，面對高位內(nèi)瘺手術(shù)都會(huì)持有一種懷疑的態(tài)度，因此而形成了心理負(fù)擔(dān)。為了保證手術(shù)能夠順利進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員可以對患者及其家屬采用心理護(hù)理措施，向其介紹高位內(nèi)瘺的造瘺及使用方法[1]。另外，為了消除患者的緊張情緒，可以以一些高位內(nèi)瘺手術(shù)成功的患者作為實(shí)例，以促使患者積極配合手術(shù)治療。

在進(jìn)行高位內(nèi)瘺手術(shù)之前，要對心功能做好評估。因?yàn)楦呶粌?nèi)瘺距離心臟比較近，經(jīng)常心慌或者胸悶的患者是不宜做高位內(nèi)瘺手術(shù)的。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 高位內(nèi)瘺所使用的血管脆性大而且短。當(dāng)選擇內(nèi)瘺血管的時(shí)候，經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師可以選擇在動(dòng)脈端和靜脈端穿刺。穿刺的針點(diǎn)要錯(cuò)開超過1cm的距離。為了減少再循環(huán)，以達(dá)到充分透析，動(dòng)脈和靜脈的穿刺點(diǎn)之間的距離要超過 5cm[2]。

高位內(nèi)瘺血管穿刺，所采用的是向心性方向血管穿刺。其作用是可以預(yù)防血管下沉，而且使管壁的彈性得以改善。由于高位動(dòng)靜脈瘺會(huì)出現(xiàn)較大的血流量，所以，穿刺拔針之后，要在穿刺的部位壓迫10多分鐘，以防止局部血腫。

透析結(jié)束超過24小時(shí)，就需要采取必要的消炎措施，一般會(huì)涂抹喜療妥藥膏，每天2次到3次。在預(yù)防靜脈炎發(fā)生的同時(shí)，還可以延長靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 在手術(shù)之后的3天內(nèi)，盡量不要血液透析，而是教給患者一些護(hù)理常識，使其可以對瘺管進(jìn)行觀測。

術(shù)后的護(hù)理工作需要非常的細(xì)致，比如，肘部要盡量伸直，更不能受到壓迫。要時(shí)刻觀察傷口處是否滲血，肢體是否有麻木之感。對于血管的吻合口要仔細(xì)檢查，如果出現(xiàn)不暢通的現(xiàn)象，就應(yīng)該立即采取措施。

手術(shù)3天過后，內(nèi)瘺以上的部位可以用紅外線燈來照射，以促進(jìn)血液循環(huán)。最好是每天2次照射，每次維持15分鐘以上。手術(shù)傷口拆線之后，術(shù)側(cè)手要經(jīng)常做一些運(yùn)動(dòng)，如握拳運(yùn)動(dòng)，每天進(jìn)行3次，每次維持超過10分鐘的時(shí)間。對于瘺側(cè)肢體，每天堅(jiān)持用溫?zé)崴疅岱?～3次，每次20分鐘以上，對于促進(jìn)血液循環(huán)液非常有好處。

2 結(jié)果

經(jīng)過了護(hù)理之后，30例內(nèi)瘺手術(shù)患者，血管搏動(dòng)都較為明顯。動(dòng)脈內(nèi)瘺和靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)間平均為11個(gè)月[3]。這其中有1例患者失訪，3例患者由于突發(fā)急性心衰而導(dǎo)致死亡，還有2例因?yàn)樽隽四I移植手術(shù)而不再實(shí)施透析，13例患者依然在進(jìn)行透析治療。

從參與實(shí)驗(yàn)觀察的總?cè)藬?shù)來看，仍然在使用血液透析的患者占總?cè)藬?shù)的31.3%。從這個(gè)意義上來講，內(nèi)瘺穿刺技術(shù)的使用成功率還是比較高的。

3 討論

保證內(nèi)瘺成功的關(guān)鍵，就是要在高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)前后，做好護(hù)理工作。

由于高位內(nèi)瘺血管所處的位置比較特殊，這就需要采用較高的穿刺技術(shù)，同時(shí)，還要注意新瘺的使用時(shí)間以及保護(hù)方法，以延長內(nèi)瘺的使用壽命。由于患者內(nèi)瘺長度比較短，這就為手術(shù)操作增加了難度。參與手術(shù)的患者中，一些中老年人，形體偏胖者，由于上臂的脂肪組織比較多，并且肌肉松弛，那么，血管的下方的支撐點(diǎn)就不會(huì)很明顯，從而很容易導(dǎo)致皮下出血癥狀的發(fā)生。另外，上臂是神經(jīng)末梢較為豐富的地方。在進(jìn)行穿刺手術(shù)的時(shí)候，對于痛覺會(huì)非常的敏感，并因此而出現(xiàn)避讓的動(dòng)作，從而導(dǎo)致了穿刺部位的血管移位狀況發(fā)生。對于穿刺點(diǎn)的選擇，以及醫(yī)師的穿刺技術(shù)，對于內(nèi)瘺的使用壽命都具有一定的作用。在手術(shù)操作的過程中，經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師應(yīng)該對于穿刺的方法以及拔針后的注意事項(xiàng)都要給予正確地指導(dǎo)。護(hù)理人員也要在工作中不斷地積累經(jīng)驗(yàn)，并從中尋找到一些規(guī)律。經(jīng)過勤奮地學(xué)習(xí)，保持良好的心態(tài)，在對患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候，達(dá)到沉穩(wěn)、嫻熟、準(zhǔn)確，做到手術(shù)一次成功。

此外，為了確保透析的正常進(jìn)行，讓患者本人以及家屬掌握自我護(hù)理的常識，是非常必要的。

[1]鄭輝瑜，詹丹虹，林麗君.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用技巧及護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010.10(12):83－84.

[2]曹紅梅.高位動(dòng)靜脈瘺穿刺失敗13例原因分析及對策[J].齊魯護(hù)理雜志，2010.16(12):76－78.

[3]張祖萍，王小萍，靳方.長期血透患者高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理體會(huì)[J].西部中醫(yī)藥，2013.26(03):117－118.