楊 娟 金宗蘭

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)，安徽 合肥 230022

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)是治療多發(fā)性膀胱癌、浸潤性膀胱癌經(jīng)典的尿流改道方式，但圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中腸梗阻是較常見的并發(fā)癥，有報道稱全膀胱切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率約為34.1%，其中腸梗阻發(fā)生率約為15.2%[1]，而我院2010年7月至2013年5月我科共行全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)43例，經(jīng)過精心的預(yù)防護(hù)理后，其中40例術(shù)后胃腸道功能復(fù)良好，3例患者出現(xiàn)了腸梗阻，經(jīng)過禁食、胃腸減壓等處理后胃腸道功能恢復(fù)正常，現(xiàn)將預(yù)防術(shù)后腸梗阻的護(hù)理對策總結(jié)如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組43例，其中男37例，女6例，年齡39～82歲，平均年齡65.3歲，多發(fā)性膀胱癌32例，浸潤性膀胱癌7例，復(fù)發(fā)性膀胱腫瘤4例，本組43例均行全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)，其中40例術(shù)后2～4日恢復(fù)腸蠕動，4～5天進(jìn)水及少量流質(zhì)，3例術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的患者年齡均在65歲以上，其中1例患者為男性，67歲，在術(shù)后第2日即出現(xiàn)腹脹、腹痛，另2例分別為65歲男性、68歲女性，在術(shù)后3天肛門排氣后拔除胃管，進(jìn)食少量流質(zhì)后出現(xiàn)腹脹、腹痛、肛門停止排氣，3例均急診行腹部X線提示腸積氣、積液，明確腸梗阻診斷，請普外科會診后行胃腸減壓、禁食、腹部芒硝外敷、使用生長抑素等方法處理后恢復(fù)腸蠕動。

1.2 手術(shù)簡介 打開后腹膜，游離右、左側(cè)輸尿管，分別進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，切除膀胱，回腸末端距回盲瓣約20cm處取長約15cm的帶系膜的游離回腸段，并保留兩根系膜血管，將此段回腸系膜呈扇行切開，結(jié)扎止血，將回腸膀胱近端關(guān)閉，將切斷的回腸遠(yuǎn)端關(guān)閉，行端端吻合，在距回腸膀胱近端閉合緣處的系膜緣腸壁上作一小切口，先將左側(cè)輸尿管單J管通過此切口引入回腸膀胱腔內(nèi)，并自回腸遠(yuǎn)端引出，縱行剖開輸尿管，將輸尿管斷面與回腸膀胱切口間斷全層縫合，同樣方法行右側(cè)輸尿管回腸膀胱吻合術(shù)?；啬c膀胱內(nèi)置引流管一根引出，在右髂前上棘與臍連線中點(diǎn)處作直線約2cm的圓形切口，切開該處的肌肉腱膜，直達(dá)側(cè)后腹膜，縫扎止血將回腸膀胱經(jīng)此通道拖出腹壁外6cm左右，將回腸膀胱與腹壁肌肉間斷縫合四針固定，預(yù)防回腸膀胱回縮，縱行剪開回腸膀胱系膜緣約3cm左右，絲線間斷外翻縫合腸管及皮膚，使之呈乳突狀突起。

2 護(hù)理對策

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 改善營養(yǎng)狀態(tài) 術(shù)前全面評估患者的身體狀況，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)給予飲食指導(dǎo)，囑患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，貧血嚴(yán)重者遵醫(yī)囑予輸血，并遵醫(yī)囑靜脈使用營養(yǎng)藥，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防術(shù)后腸粘膜水腫所致腸壁血運(yùn)障礙，可有效預(yù)防術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。

2.1.2 風(fēng)險評估 術(shù)前患者需完善常規(guī)影像學(xué)及實驗室檢查、膀胱鏡及靜脈腎盂造影等?？茩z查，43例患者多為高齡，術(shù)前協(xié)助醫(yī)生全面評估患者心、肺、腦、腎等重要臟器功能尤為重要，必要時遵醫(yī)囑用藥調(diào)整患者合并基礎(chǔ)疾病，提供患者的動態(tài)病情信息，協(xié)助醫(yī)生制定完善的手術(shù)方案，選擇、標(biāo)記合適的造口位置，盡量減少術(shù)中暴露的時間，減少出血，減少手術(shù)的各種風(fēng)險，降低術(shù)后腸梗阻發(fā)生率。

2.1.3 心理護(hù)理 因全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)需要在右下腹置永久性尿路造口、終生佩帶造瘺袋、自我形象的改變等原因，患者常對手術(shù)持悲觀、抵觸等負(fù)性情緒，這種因病情產(chǎn)生的消極情緒常使患者表現(xiàn)出失眠、乏力、食欲缺乏、大便干燥、對外界事物敏感性增強(qiáng)、懷疑醫(yī)護(hù)人員和家屬隱瞞病情等反應(yīng)，從而產(chǎn)生消極悲觀情緒，影響護(hù)理和治療效果[2]。責(zé)任護(hù)士采取拉家常的談話方式引導(dǎo)患者對兒孫成長的期待，使患者擺脫負(fù)性情緒，激發(fā)其強(qiáng)烈的求生愿望，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能夠保持樂觀情緒，主動配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作，減少術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生。

2.1.4 腸道準(zhǔn)備 本組患者采用的腸道準(zhǔn)備方式是術(shù)前三日進(jìn)食少渣半流質(zhì)，術(shù)前兩天進(jìn)食無渣流質(zhì)，避免食用奶類、豆類制品，以免引起腸脹氣，術(shù)前一日禁食、補(bǔ)液，術(shù)前一日下午予口服磷酸鈉鹽45ml導(dǎo)瀉，術(shù)前晚、術(shù)日晨清潔灌腸，術(shù)前三日口服或靜脈使用抗生素，腸道準(zhǔn)備可避免術(shù)中糞便污染手術(shù)視野，充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備對術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有重要的意義[3]，心肺功能欠佳、高齡、體弱等特殊患者應(yīng)注意清潔灌腸的安全性，正確選擇灌腸液的種類、量、頻次，加強(qiáng)與患者交流，在保證腸道準(zhǔn)備充分的基礎(chǔ)上減少清潔灌腸引起的不適感，向患者詳細(xì)介紹充分的腸道準(zhǔn)備對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要作用，取得患者及家屬的配合。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 除密切觀察患者生命體征等，更須加強(qiáng)對腹部體征的觀察，詢問患者肛門排氣情況，腸梗阻早期的臨床表現(xiàn)包括腹脹、腹痛、惡心嘔吐等，多見于手術(shù)操作范圍廣、出血多、創(chuàng)傷重、年齡大、手術(shù)時間長等病例[4]，早期的臨床表現(xiàn)容易被術(shù)后切口疼痛等表象遮掩，因此一般由中、高年資責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對術(shù)后腸梗阻重點(diǎn)高發(fā)人群進(jìn)行病情觀察和預(yù)防護(hù)理，中、高年資護(hù)士理論及臨床經(jīng)驗豐富，能夠更及時、準(zhǔn)確地判斷病情，提出并落實相應(yīng)預(yù)防護(hù)理措施。

2.2.2 胃腸減壓等引流管的護(hù)理 妥善固定胃管、左右輸尿管支架引流、回腸代膀胱引流管、盆腔引流管，保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄各引流管的引流量及顏色，標(biāo)識清晰，盡量將引流管放置于患者一側(cè)，以利于患者床上活動，并向患者及家屬介紹各管道的作用位置、放置時間及注意事項，放置防引流管脫落警示標(biāo)識，提示護(hù)理人員及患者家屬在為患者翻身時避免引起非計劃拔管，根據(jù)腸黏液的分泌規(guī)律和特點(diǎn)，定期擠壓管道以避免引流管堵塞，必要時予生理鹽水低壓沖洗。胃腸減壓能引出胃內(nèi)積氣、積液，減輕術(shù)后腹脹，防止腸壁血液循環(huán)障礙，是預(yù)防、治療全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)后腸梗阻的重要方法之一，一般胃腸減壓于腸蠕動恢復(fù)、無腹脹及消化道出血等異常后才可拔除。

2.2.3 活動指導(dǎo) 生命體征平穩(wěn)后即可予半臥位，早期鼓勵患者床上活動，定時為患者翻身、拍背，可先進(jìn)行四肢的活動，促進(jìn)全身血液循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)，引入快速康復(fù)理念，病請允許后盡早鼓勵患者下床活動，減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生。

2.2.4 其他促進(jìn)腸蠕動方法 可采取足三里按摩等中醫(yī)學(xué)方法促進(jìn)腸蠕動，足三里位于膝下3橫指，屬足陽明胃經(jīng)，是保健要穴，具有雙向調(diào)節(jié)作用，彭秀晴[5]等人證明足三里按摩可有效促進(jìn)腸蠕動，緩解腹脹，有利于早期進(jìn)食，且具有操作簡便易行、無副作用、無痛苦、易被患者接受等特點(diǎn)，另外也可采取腹部按摩的方法，促進(jìn)腸道功能早日恢復(fù)。

2.2.5 飲食指導(dǎo) 患者腸蠕動恢復(fù)拔除胃管后，可先試飲溫開水，進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，避免使用牛奶等產(chǎn)氣食物及油膩食物，采取循序漸進(jìn)的方法，由流質(zhì)逐漸過渡至普食，進(jìn)食高營養(yǎng)、高維生素、易消化、清淡的飲食，少食多餐，寧少勿多，切不可操之過急，避免消化不良引起腸脹氣，如肛門排氣后進(jìn)食過程中出現(xiàn)腹脹、惡心等不適應(yīng)引起高度警惕，可暫時禁食禁飲，持續(xù)觀察腹部情況，必要時予影像學(xué)檢查，確定無腸梗阻現(xiàn)象后再逐漸恢復(fù)飲食。

2.2.6 預(yù)防性用藥 營養(yǎng)不良可加重腸壁水腫，不利于腸功能的恢復(fù)，因此應(yīng)給予腸外營養(yǎng)藥物，一直至患者能夠逐漸恢復(fù)正常飲食才能停用腸外營養(yǎng)藥物，在禁食期間遵醫(yī)囑應(yīng)用制酸劑可保護(hù)胃腸道粘膜，使用廣譜抗生素及清除毒素的中成藥可減輕炎性反應(yīng)，生長抑素類藥物具有抑制胃腸道激素釋放及消化液分泌的作用，可有效減低腸腔內(nèi)壓力，維護(hù)腸黏膜屏障的完整性[6]，遵醫(yī)囑補(bǔ)液保持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防低鉀引起的腸麻痹，在患者出現(xiàn)輕微腹脹時可預(yù)防性使用芒硝腹部外敷，改善血液循環(huán)狀況，刺激胃腸道蠕動，減少腸麻痹發(fā)生，芒硝外敷的基礎(chǔ)上給予護(hù)理干預(yù)有助于改善生理應(yīng)激和心理應(yīng)激的各項指標(biāo)，縮短術(shù)后應(yīng)激的時間，對于疾病的恢復(fù)具有積極意義[7]，做好用藥指導(dǎo)，觀察藥物的作用及副作用，對術(shù)后預(yù)防腸梗阻也非常重要。

2.2.7 心理護(hù)理 腹部手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生的各類消化道癥狀常常伴隨各種負(fù)性心理情緒，后者可能是前者發(fā)生誘因，也可能屬于消化道癥狀出現(xiàn)后導(dǎo)致的心理情緒反應(yīng)[8]，負(fù)性情緒與術(shù)后消化道癥狀互為因果關(guān)系，因此術(shù)后心理護(hù)理尤其重要。

全膀胱切除回腸代膀胱術(shù)因手術(shù)時間長，失血多、牽涉器官多和創(chuàng)傷大，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的幾率較大，一旦出現(xiàn)腸梗阻則需禁食、胃腸減壓，一般采取保守治療方法，必要時甚至需要二次手術(shù)，不但造成患者的不適感，且影響營養(yǎng)的攝入進(jìn)而造成康復(fù)進(jìn)程延遲，不利于患者的身心康復(fù)，同時也加重了家庭和社會的負(fù)擔(dān)，因此在圍手術(shù)期實施預(yù)防護(hù)理至關(guān)重要，針對高發(fā)人群、好發(fā)時段，根據(jù)患者的個性化特點(diǎn)，加強(qiáng)各階段預(yù)防護(hù)理措施，出現(xiàn)腹脹、腸道功能恢復(fù)延遲等異常表現(xiàn)積極采取處理措施，才能降低術(shù)后腸梗阻發(fā)生率。

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