侯國軍 吳文元*

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，吉林 延吉 133000）

輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合吸附系統(tǒng)治療輸尿管結(jié)石36例

侯國軍 吳文元*

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，吉林 延吉 133000）

目的 探討輸尿管鏡下鈥激光碎石方法。方法 在輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合超聲氣碎石吸附系統(tǒng)來治療36例輸尿管結(jié)石，分析手術(shù)時間、各種并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 手術(shù)時間（25±13.1）min ；34例碎石成功，約占94.4%。術(shù)后平均住院時間（5.0±3.2）d；隨訪3個月時，結(jié)石排凈率為97.9%。隨訪1～6個月未見明顯并發(fā)癥。結(jié)論 輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合超聲碎石吸附系統(tǒng)治療輸尿管結(jié)石是一種微創(chuàng)、高效、安全的方法，值得推廣。

輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；鈥激光；吸附系統(tǒng)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是目前公認(rèn)的治療藥物排石及體外沖擊波碎石失敗的輸尿管結(jié)石的有效手段。但實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡下碎石治療對設(shè)備及技術(shù)水平的要求較高[1,2]，為了得到清晰的手術(shù)視野及操作空間，術(shù)中必須用注射器或灌注泵注入生理鹽水，因回流差，操作過程中容易導(dǎo)致腎盂壓力過高，視野欠佳或引起腎盂及輸尿管穿孔、破裂、尿外滲，感染等并發(fā)癥[3]。2010年7月至2011年1月我們大膽嘗試用鈥激光光纖與瑞士EMS超聲碎石吸附系統(tǒng)聯(lián)合治療輸尿管結(jié)石患者36例，此方法在輸尿管鏡下可持續(xù)沖洗回流系統(tǒng)，既保證了清晰的術(shù)野，又防止腎盂內(nèi)壓力上升過高，有效地避免各種并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者36例，男21例，女15例；年齡17～69歲，平均年齡46歲；病史1d～4年；28例曾行ESWL治療，效果不佳。左側(cè)結(jié)石11例，右側(cè)結(jié)石17例，雙側(cè)結(jié)石8例。輸尿管中下段結(jié)石26例，上段結(jié)石10例。10例結(jié)石合并息肉或肉芽包裹，息肉長度0.5～1.2cm，結(jié)石大小0.8～2.0cm。所有患者均行B超、腹部平片加靜脈腎孟造影檢查，部分患者行CTU或MRU檢查。

1.2 手術(shù)方法

患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻、靜脈麻醉等，取截石位。選用Fr3瑞士EMS超聲碎石中空探針，與超聲碎石手柄相連接，然后用μ360鈥激光光纖，經(jīng)過超聲碎石手柄插入中空探針內(nèi)，由前端伸出，原超聲碎石手柄的后蓋處用自制膠皮墊（安瓶蓋）來封閉，超聲碎石手柄側(cè)面的吸附管道孔與EMS碎石機(jī)的吸附系統(tǒng)連接，由腳踏板來控制吸附。設(shè)定美國“科醫(yī)人”100W鈥激光碎石機(jī)的功率為1.0～1.2J/10～12Hz，用灌注泵持續(xù)灌注生理鹽水的同時，在輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下插入wolf F8.0/9.8硬性輸尿管鏡，緩慢到達(dá)輸尿管內(nèi)結(jié)石的位置，撤出輸尿管導(dǎo)管，由操作通道插入內(nèi)藏鈥激光光纖的超聲碎石探針，并啟動負(fù)壓吸引裝置，這樣沖洗液由輸尿管鏡的操作通道流進(jìn)，再由中空的超聲碎石探針及鈥激光光纖的間隙排出。這樣形成一個可持續(xù)沖洗回路，保持良好的視野，有保證腎盂內(nèi)壓力不高。如果結(jié)石被息肉或肉芽包裹，先予鈥激光汽化、切割至顯露結(jié)石下端，直視下自結(jié)石邊緣開始碎石，把結(jié)石粉碎至3mm以下，常規(guī)放置F4.7雙J管，術(shù)后1個月復(fù)查腹部平片（KUB）或B超，術(shù)后1～3個月視結(jié)石粉碎排石情況決定拔除雙J管。

2 結(jié) 果

本組患者36例，手術(shù)時間（25±13.1）min；鈥激碎石時間8～25min，平均16min。34例碎石成功，約占94.4%（34/36）。12例并發(fā)息肉均用鈥激光汽化處理成功，術(shù)后平均住院時間（5.0±3.2）d；術(shù)后發(fā)熱13例次；所有患者均有輕度血尿，1～4d后消失；手術(shù)側(cè)腰痛19例，于術(shù)后2～3d消失。2例因輸尿管扭曲、輸尿管口狹窄輸尿管鏡無法插入而改行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)；術(shù)后雙J管留置時間2周至3個月，隨訪3個月時，結(jié)石排凈率為97.9%（35/36）。隨訪1～6個月未見明顯并發(fā)癥。

3 討 論

鈥激光波長2100nm，通過光纖脈沖式傳送高能量，能瞬間擊碎任何成分的結(jié)石，但熱損傷較輕微，組織穿透深度0.5mm以內(nèi)[4]。能將結(jié)石到碎裂2mm以內(nèi)，利于排出，適用于息肉包裹性結(jié)石和復(fù)雜性輸尿管結(jié)石。所以輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是目前公認(rèn)的治療輸尿管結(jié)石的有效方法。但輸尿管及腎盂空間較小，插入輸尿管鏡必須用灌注泵或注射器推注生理鹽水的同時進(jìn)境，碎石的時候也同樣為了保持清晰的術(shù)野而間斷或持續(xù)沖洗，這樣容易導(dǎo)致腎盂壓力過高引起腎盂破裂或腎周積液、感染的擴(kuò)散，以及將結(jié)石沖回腎內(nèi)而操作失敗等問題，尤其是結(jié)石較大，復(fù)雜且輸尿管及腎盂擴(kuò)張明顯，腎積水合并感染或積膿的時候以上問題更突出。實(shí)踐過程中為了減少腎盂內(nèi)壓力，我們曾試過各種方法，如先在輸尿管內(nèi)插入一輸尿管導(dǎo)管到腎盂內(nèi)，然后再導(dǎo)管旁插入輸尿管鏡，這樣腎盂壓力升到已經(jīng)程度以后沖洗液可以從導(dǎo)管排到體外，但此方法因?yàn)檩斈蚬芸臻g變窄，無法插入輸尿管鏡或?qū)斈蚬鼙诘臄D壓明顯，損傷較大，容易引起輸尿管黏膜的撕脫、穿孔、以后輸尿管狹窄等并發(fā)癥。有時不得不操作一段時間后在停止灌注，放開閥門將腎盂內(nèi)的沖洗液排除，這樣容易黏膜出血，又影響手術(shù)時間。我們發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡下超聲碎石雖然碎石效率沒有鈥激光高，但由于超聲碎石探針為中空的管道，通過負(fù)壓吸引裝置可以有效地將結(jié)石及沖洗液吸出體外，解決了腎盂壓力過高的問題，又保持了良好的視野。我們利用瑞士EMS第三代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)將鈥激光和超聲碎石吸附系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合在一起。我們先超聲中空探針與其手柄連接，將手柄的后蓋擰開，然后固定自制膠皮墊。膠皮墊中央有小孔，鈥激光光纖能通過小孔及手柄再進(jìn)到中空探針內(nèi)從前端伸出，手柄與負(fù)壓吸引裝置連接并啟動，這樣超聲探針與鈥激光的間隙可以吸附，在灌注泵注入或注射器推注生理鹽水的同時插入輸尿管鏡，到達(dá)病變部位以后插入超聲探針，形成持續(xù)沖洗回流裝置。這樣既能保持良好的手術(shù)視野，又能有效地減低腎盂內(nèi)壓力，避免了腎盂破裂，細(xì)菌及毒素吸收，腎周積液等并發(fā)癥，可又能吸引結(jié)石碎塊不會沖回腎內(nèi)。同時用超聲探針很好的固定住纖細(xì)容易彎曲的鈥激光光纖，減少晃動，避免了誤傷輸尿管黏膜，又起到了保護(hù)昂貴的輸尿管鏡頭的作用。本組36例患者一次性碎石成功率94.40%，均無嚴(yán)重并發(fā)癥。

輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合超聲吸附系統(tǒng)碎石術(shù)可以成功地治療絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石，是一種安全、高效的微創(chuàng)治療方法，具有一次性碎石率高、手術(shù)時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣。

[1] 廖國強(qiáng),吳強(qiáng),袁濤,等.輸尿管鏡下碎石術(shù)失敗的原因與處理[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(7):501-504.

[2] 石海燕,朱蜀狹,劉東亮,等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石并發(fā)癥分析[J].四川醫(yī)學(xué)2009,30(8):1302-1304.

[3] 卓文利,許庭昭,林文洪,等.輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥分析與防治[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(12):846-848.

[4] 盛暢,王大偉,魯軍,等.輸尿管鏡鈥激光碎石治療嵌頓輸尿管結(jié)石臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(11):846-848.

R693.4

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1671-8194（2013）28-0061-02

*通訊作者：E-mail：wuwenyuan74@163.com